Bestry van 'n Gesondheidsversekeringseis Ontkenning

Soms wen jy, en jou gesondheidsplan moet al of 'n gedeelte van jou eis betaal

U kan dalk teen 'n mediese versekering eis ontken wanneer u 'n mediese diens gebruik. Gelukkig is roetes beskikbaar vir die ontkenning van eis ontkennings, insluitend hulp van die regering in baie lande.

Dit is gewoonlik die moeite werd om jou ontkenning te beveg. Soms sal jou versekeraar oorgee en jou eis betaal om die koste van die hantering van 'n appèl te vermy.

Soms sal jou protes 'n fout ontbloot en weergee wat die versekeraar gemaak het. En dikwels sal 'n kombinasie van die twee tot 'n gedeeltelike betaling lei.

voorkoming

Die beste manier om 'n eisprobleem te voorkom is om 'n geskil in die eerste plek te vermy.

Dit sal 'n bietjie werk van u kant af neem: U moet u beleid lees en verstaan ​​wat dit dek - en dek nie - voordat u behandeling kry. Let veral op prosedures en behandelings wat vooraf goedkeuring van u versekeraar vereis. As u nie vooraf toestemming kry nie, kan u sorg nie gedek word nie.

Stel u dokter in kennis oor wat onder u polis gedek word en probeer om seker te maak dat sy weet wanneer vooraf goedkeuring vereis word. Jou dokter handel oor baie pasiënte en gesondheidsversekeringsmaatskappye, so jy kan nie verwag dat sy so bekend sal wees met jou gesondheidsplan soos sy met jou mediese geskiedenis is nie.

As jy ingeskryf is in 'n PPO of HMO, maak seker dat jy jou gesondheidsplan se beleid oor die gebruik van netwerkverskaffers verstaan.

As u in 'n HMO is, sal u nie vir enige gesondheidsverwante dienste buite die HMO-netwerk gedek word nie, tensy u enige prosedure benodig wat nie in die netwerk beskikbaar is nie. U moet vooraf goedkeuring van die HMO vir sulke dienste verkry. Dieselfde geld vir u PPO, u sal waarskynlik buite die netwerk gaan, maar u sal aansienlike uitgawes van u sak hê .

As daar iets in u beleid is wat u nie verstaan ​​nie, skakel u gesondheidsplan se kliëntedienslyn en vra vir 'n verduideliking.

Sodra u 'n eis indien of u 'n voorafgoedkeuring van 'n behandeling gevra het, moet u al die rekords hou - verskafferrekeninge, verduidelikings van voordele- kennisgewings van u versekeraar en alle ander korrespondensie - in 'n vouer of papier wat saamgeknip is, sodat jy dit in 'n oogopslag kan hersien indien nodig.

As u eis geweier word

Begin deur jou papierwerklêer te hersien. Skakel dan jou gesondheidsplan se kliëntedienslyn. Dikwels kan verkeerde ontkennings op hierdie vlak opgehelder word. Maak seker dat jy notas oor alle telefoongesprekke neem, insluitende die datum en tyd van die oproep, die name van die mense waarmee jy praat en wat bespreek is.

Formele Appèlle

As praat met 'n kliëntediensverteenwoordiger nie werk nie, moet u eskaleer tot 'n formele skriftelike appèl.

U versekeringspolis sal die papierwerk wat u gesondheidsplan vereis, opstel. Jy kan verwag om 'n groot hoeveelheid inligting op skrif te voorsien, insluitende afskrifte van rekeninge, jou gesondheidsorgverskaffer se naam, adres en telefoonnommer, en jou dokter se verklaring oor waarom jou behandeling nodig was of sal wees.

Baie gesondheidsplanne het verskeie stappe in die appèlproses. As u aanvanklike appèl geweier word, sal u waarskynlik addisionele appèlle beskikbaar hê. Die hele appèlproses moet uiteengesit word in die voordele-boekie wat u van u gesondheidsplan ontvang het.

Onafhanklike Reviews

In baie lande kan u u staatsversekeringskommissaris se kantoor versoek om 'n onafhanklike oorsig van u geskil uit te voer. Hierdie stap word gewoonlik geneem nadat u eers die interne appèlproses deur u gesondheidsplan beplan het.

Om uit te vind oor 'n onafhanklike hersiening, kyk na jou gesondheidsplan voordele-boekie (soms na verwys as 'Bewyse van Dekking'), wat in sommige lande vereis word om gesondheidsplan-lede te informeer oor appèlopsies buite die gesondheidsplan.

Nog 'n belangrike hulpbron is u staat se versekeringsdepartement of agentskap.

arbitrasie

Sommige gesondheidsplanne bied arbitrasie, waarin 'n onafhanklike derde party die geskil hersien en 'n uitkoms aanbeveel. Of die arbiter se beslissing bindend is, hang af van die staat en die gesondheidsplan.

As arbitrasie aangebied word onder 'n gesondheidsplan wat deur die werkgewer voorsien word, sê die federale wet dat jy nie betaal kan word vir die gebruik daarvan nie.

Georganiseer en aanhoudend

Hoe meer inligting jy het, hoe meer waarskynlik is jy om jou eise te ontken. Skep 'n papierroete deur die volgende te hou:

As jy jou gesondheidsversekering deur jou werkgewer kry, moet jy jou eise situasie met die voordele bestuurder van jou maatskappy bespreek, wat dalk 'n invloed op jou gesondheidsplan kan hê.

Meer inligting

Die Kaiser Family Foundation bied 'n oorsig van die eksterne hersieningsproses vir elke staat.

U kan ook meer inligting kry by u staatsgesondheidsversekeringsdepartement.

Hierdie artikel is mede-outeur van David Fisher, 'n vryskutskrywer gebaseer in Bend, Ore. Benewens die skryf en redigering, het hy as finansiële adviseur gewerk en versekeringslisensies in verskeie lande gehou.