Verstaan bestuurde sorg is 'n belangrike deel van die kies van 'n gesondheidsplan
Om die beste gesondheidsversekering vir u en u gesin te kies, moet u die verskil tussen 'n HMO-, PPO-, EPO- en POS-gesondheidsplan verstaan. Dit is akronieme vir die verskillende tipes bestuursorgplanne wat in die meeste gebiede beskikbaar is.
oorsig
- HMO = Gesondheidsonderhoudsorganisasie: HMO's is geneig om laer maandelikse premies en laer koste te deel as planne met minder netwerkbeperkings, maar hulle benodig verwysings vir primêre sorgverskaffers en sal nie vir sorg buite die netwerk betaal nie, behalwe in noodgevalle. .
- PPO = Voorkeurverskaffer Organisasie: PPO'e het daardie naam omdat hulle 'n netwerk van verskaffers het wat hulle verkies , maar hulle betaal steeds vir buite-netwerk sorg. Aangesien hulle minder beperkend is as die meeste ander planstipes, is hulle geneig om hoër maandelikse premies te hê en hoër koste te benodig. Alhoewel PPO-planne in die verlede 'n algemene opsie was, het hulle die afgelope jaar minder gewild geword, aangesien gesondheidsplanne die grootte van hul verskaffersnetwerke verminder en toenemend oorskakel na EPO's en HMOs in 'n poging om koste te beheer. PPO's is nog steeds algemeen onder werkgewer-geborgde gesondheidsplanne, maar het in sommige lande heeltemal in die individuele versekeringsmark verdwyn (individuele versekering is die soort wat jy op jou eie koop - insluitend deur die uitruil in jou staat - in teenstelling met die verkryging van 'n werkgewer )
- EPO = Eksklusiewe Verskaffer Organisasie: EPO's het daardie naam omdat hulle 'n netwerk van verskaffers het wat hulle uitsluitlik gebruik. U moet by die verskaffers op die lys hou of die EPO sal nie betaal nie. 'N EPO oor die algemeen sal jou egter nie 'n verwysing van 'n primêre sorg dokter maak om 'n spesialis te besoek nie. Dink aan 'n EPO soortgelyk aan 'n PPO, maar sonder dekking vir buite-netwerk sorg.
- POS = Dienspunt: POS-planne lyk soos HMO's, maar is minder beperkend omdat jy onder sekere omstandighede toegelaat word om versorging buite die netwerk te kry soos wat jy met 'n PPO sou wou doen. Net soos HMO's vereis baie POS-planne dat jy 'n PCP-verwysing moet hê vir alle sorg, of dit in of buite die netwerk is.
As verwysing word nie-bestuurde versorgingsplanne skadeloosstellingsplanne genoem.
Dit is gesondheidsplanne wat nie verskaffersnetwerke het nie, en vergoed slegs 'n gedeelte van u koste vir enige mediese diens. Skadeloosstellingsplanne het die afgelope paar dekades van die hand gewys en is vandag baie skaars. Tandheelkundige skadeloosstelling planne is nog steeds algemeen, maar feitlik alle kommersiële groot mediese planne gebruik bestuurde sorg
[Mediese vaste skadeloosstellingsplanne word as uitsonderlike voordele ingevolge die bekostigbare sorgwet beskou en is nie onderworpe aan die regulasies nie; dekking onder 'n vaste skadeloosstelling plan word nie beskou as 'n minimum noodsaaklike dekking nie, wat beteken dat mense wat hierdie planne het, nie as versekerd beskou word nie en onderworpe is aan die individuele mandaatboete van die ACA .].
Let daarop dat 'n ander dikwels gebruikte akroniem, HSA , nie na 'n soort bestuurde sorg verwys nie. HSA staan vir gesondheidspaarrekening, en HSA-gekwalifiseerde planne kan HMO's, PPO's, EPO's, of POS-planne wees. HSA-gekwalifiseerde planne moet voldoen aan spesifieke planontwerpvereistes wat deur die IRS uiteengesit is, maar hulle is nie beperk nie in terme van die tipe bestuurde sorg wat hulle gebruik.
Om die beste gesondheidsplan vir jou situasie te kies, moet jy die ses belangrike maniere waarop gesondheidsplanne verskil, en hoe elkeen van hulle jou sal beïnvloed, verstaan.
Vervolgens moet u leer hoe HMO's, PPO's, EPO's en POS elke werk beplan, in terme van die ses vergelykingpunte.
Punte van differensiasie
Die ses basiese maniere waarop HMO's, PPO's, EPO's en POS-planne verskil, is:
- Of u 'n primêre sorg dokter (PCP) benodig of nie.
- Of u 'n verwysing nodig het om 'n spesialis te sien of ander dienste te kry
- Of u gesondheidsorgdienste moet voorafmagtigde of nie
- Of die gesondheidsplan betaal sal word vir die sorg wat jy buite sy verskaffersnetwerk kry
- Hoeveel kostedrag jy verantwoordelik is om te betaal wanneer jy jou gesondheidsversekering gebruik
- Of jy nou versekeringseise moet indien en nie papierwerk moet doen nie
Hoe Planne Vergelyk
Gesondheidsversekeringsregulasies wissel van staat tot land en soms sal 'n plan nie styf bly by 'n tipiese planontwerp nie. Gebruik hierdie tabel as 'n algemene riglyn, maar lees die fynskrif op die Oorsig van Voordele en Dekking vir elke plan wat u oorweeg voordat u inskryf. Op die manier weet jy seker wat elke plan van jou verwag, en wat jy daarvan kan verwag.
| Vereis PCP | Vereis verwysings | Vereis voorafmagtiging | Betaal vir buite-netwerk sorg | Koste-sharing | Moet u papierwerk eis? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Ja | Ja | Nie gewoonlik nodig nie. Indien nodig, doen PCP dit. | Geen | Tipies laer | Geen |
| POS | Ja | Ja | Nie gewoonlik nie. As dit nodig is, doen PCP dit waarskynlik. Buite-netwerk sorg kan verskillende reëls hê. | Ja, maar vereis PCP verwysing. | Tipies laer in netwerk, hoër vir buite-netwerk. | Slegs vir buite-netwerk eise. |
| EPO | Geen | Geen | Ja | Geen | Tipies laer | Geen |
| PPO | Geen | Geen | Ja | Ja | Tipies hoër, veral vir buite-netwerk sorg. | Slegs vir buite-netwerk eise. |
Dokter Vereiste
Sommige tipes gesondheidsversekering vereis dat jy 'n primêre sorgarts moet hê. In hierdie gesondheidsplanne is die rol van die PCP so belangrik dat die plan 'n PCP aan u sal toeken as u nie een van die plan se lys vinnig kies nie. HMO en POS planne vereis 'n PCP.
In hierdie planne is die PCP jou hoof dokter wat ook al jou ander gesondheidsorgdienste koördineer. Byvoorbeeld, jou PCP koördineer dienste wat jy nodig het soos fisiese terapie of huis suurstof. Hy of sy koördineer ook die sorg wat u van spesialiste ontvang.
Omdat u PCP besluit of u 'n spesialis moet hê of 'n spesifieke soort gesondheidsorg of -toets moet hê, dien u PCP as 'n poortwagter wat u toegang tot spesiale gesondheidsorgdienste beheer.
In planne sonder 'n PCP-vereiste, kan toegang tot spesialiteitsdienste minder moeite wees, maar jy het meer verantwoordelikheid om jou sorg te koördineer. EPO en PPO planne vereis nie 'n PCP nie.
Verwysingsvereiste
Oor die algemeen moet gesondheidsplanne wat vereis dat u 'n PCP moet hê, u ook 'n verwysing van u PCP hê voordat u 'n spesialis sien of enige ander soort noodhulpdiens ontvang. Om 'n verwysing te eis, is die gesondheidsversekeringsmaatskappy se manier om koste in beheer te hou deur seker te maak dat jy daardie spesialis regtig nodig het of om daardie duur diens of toets te kry.
Nadele aan hierdie vereiste sluit in vertragings in die sien van 'n spesialis en die moontlikheid om nie met u PCP te verskil of u 'n spesialis moet sien of nie. Daarbenewens kan die pasiënt addisionele koste hê as gevolg van die kopie wat benodig word vir die PCP besoek sowel as die spesialisbesoek.
Voordele aan die vereiste sluit in 'n versekering dat jy die korrekte tipe spesialis en kundige koördinasie van jou sorg gaan. As jy baie spesialiste het, is jou PCP bewus van wat elke spesialis vir jou doen en maak seker dat die spesialis-spesifieke behandelings nie teenstrydig is met mekaar nie.
Alhoewel dit tipies is vir HMO en POS om verwysingsvereistes te hê, het sommige bestuursorgplanne wat tradisioneel PCP-verwysings vereis het, oorgeskakel na 'n "oop toegang" -model wat lede toelaat om spesialiste binne die plan se netwerk te sien sonder om te verwys. Alhoewel daar algemene dinge is oor bestuursorgplanne, is daar geen plaasvervanger vir die lees van die fynskrif op u eie plan of die planne wat u oorweeg nie.
Voorafmagtiging
'N Voorafmagtiging of voorafgaande magtigingsvereiste beteken dat die gesondheidsversekeringsmaatskappy vereis dat jy toestemming van hulle kry vir sekere soorte gesondheidsorgdienste voordat jy daardie sorg kan kry. As u dit nie vooraf goedgekeur het nie, kan die gesondheidsplan weier om vir die diens te betaal.
Gesondheidsplanne hou koste in toom deur seker te maak dat jy werklik die dienste benodig wat jy kry. In planne wat vereis dat u 'n PCP moet hê, is die dokter hoofsaaklik verantwoordelik vir die versekering dat u werklik die dienste benodig. Planne wat nie 'n PCP benodig nie (soos EPO- en PPO-planne) gebruik voorafmagtiging as 'n meganisme om dieselfde doel te bereik: die gesondheidsplan betaal slegs vir sorg wat medies nodig is.
Planne verskil van watter soort dienste voorafgoedkeuring moet wees, maar byna universeel vereis dat nie-noodhospitaal opnames en operasies vooraf goedgekeur moet word. Baie benodig ook voorafmagtiging vir dinge soos MRI- of CT-skanderings, duur medisyne vir voorskrifte en mediese toerusting soos huisstof en hospitaalbeddens.
Voorafmagtiging gebeur soms vinnig en jy sal die magtiging hê voordat jy die dokter se kantoor verlaat. Meer dikwels neem dit 'n paar dae. In sommige gevalle kan dit weke neem.
Out-of-Network Care
HMO's, PPO's, EPOs, en POS planne het almal verskaffersnetwerke. Hierdie netwerk sluit dokters, hospitale, laboratoriums en ander verskaffers in wat ook 'n kontrak met die gesondheidsplan het of in sommige gevalle in diens van die gesondheidsplan is. Planne verskil of u dekking sal hê vir gesondheidsorgdienste van verskaffers wat nie in hul netwerk is nie.
As u 'n dokter buite die netwerk sien of u bloedtoets by 'n netwerk buite die netwerk doen, sal sommige gesondheidsplanne nie betaal nie. Jy sal vas wees om die hele rekening te betaal vir die sorg wat jy buite-netwerk het. Die uitsondering hierop is noodsorg. Bestuurde versorgingsplanne sal die noodsorg ontvang wat in 'n noodgevalle-hospitaal ontvang word, solank die gesondheidsplan saamstem dat die versorging werklik nodig was en 'n noodgeval was (let daarop dat die buite-netwerkverskaffer u steeds kan faktureer vir die verskil tussen wat hulle hef en wat jou versekeraar betaal).
In ander planne sal die versekeraar vir buite-netwerk sorg betaal. U moet egter 'n groter persentasie van die koste betaal as wat u sou betaal het as u dieselfde sorg in die netwerk ontvang het.
Ongeag die planontwerp, is buite-netwerkverskaffers nie gebonde aan enige kontrakte met u gesondheidsversekeringsmaatskappy nie. Selfs as u POS- of PPO-versekering 'n gedeelte van die koste betaal, kan die mediese verskaffer u reken op die verskil tussen hul gereelde heffings en wat u versekering betaal. As hulle dit doen, is jy verantwoordelik vir die betaling daarvan. Dit word saldo-faktuur genoem , en dit is wettig in die meeste lande vir buite-netwerk sorg, selfs in noodsituasies.
Koste te deel
Koste verdeling behels die betaling van 'n gedeelte van jou eie gesondheidsorguitgawes. Jy deel die koste van jou gesondheidsorg by jou gesondheidsversekeringsmaatskappy. Aftrekkings , afbetalings en medeverzekering is alle vorme van kostedeling.
Gesondheidsplanne verskil in watter tipe en hoeveel kostedele hulle benodig. Oor die algemeen bied meer beperkende gesondheidsplanne jou laer kosteverhoudingsvereistes, terwyl meer permissiewe gesondheidsplanne vereis dat jy 'n groter gedeelte van die rekening oplaai deur hoër aftrekbaarhede, versekeringsversekering of copayments.
Maar dit is aan die verander as die tyd verbygaan. In die 80's en 90's was dit algemeen om HMO's sonder enige aftrekbaar te sien. Vandag is HMO-planne met $ 1.000 + aftrekbaars algemeen (in die individuele mark het HMO's die oorheersende planne in baie gebiede geword en word dit dikwels met aftrek van $ 5,000 of meer aangebied).
In planne wat 'n gedeelte van u koste betaal, as u buite-netwerkverskaffers sien, sal u uitgawes buite die sak oor die algemeen redelik hoër wees (gewoonlik dubbel) as wat u sou wees as u in-netwerk dokters gesien het. So byvoorbeeld, as jou plan $ 1,000 aftrekbaar het, kan dit $ 2,000 aftrekbaar vir buite-netwerk sorg hê.
Die boonste perk op wat jy in onkoste moet betaal (insluitende muntsekerheid) sal waarskynlik aansienlik hoër wees as jy buite jou plan se netwerk gaan. Dit is ook belangrik om te besef dat sommige PPO- en POS-planne oorskakel na 'n onbeperkte pet op buite-sakkoste wanneer lede nie-netwerk-versorging soek. Dit kan uiteindelik baie duur wees vir verbruikers wat nie bewus is van die feit dat die plan se pet op koste buite die sak (soos vereis deur die ACA) slegs van toepassing is op die verskaffersnetwerk van die plan.
Inlewering van eise
As u versorging buite die netwerk kry, is u gewoonlik verantwoordelik vir die indiening van die eispapierwerk by u versekeringsmaatskappy. As u in die netwerk bly, sal u dokter, hospitaal, laboratorium of ander verskaffer enige nodige eise indien.
In planne wat nie buite-netwerk sorg dek nie, is daar gewoonlik geen rede om 'n eis in te dien nie, tensy u noodsorg buite die netwerk ontvang het, aangesien u versekeraar u nie vir die koste sal terugbetaal nie.
Dit is nog steeds belangrik om tred te hou met wat jy betaal het, aangesien jy dalk jou mediese uitgawes kan aftrek op jou belastingopgawe (as dit meer as 7,5 persent van jou inkomste is, dit sal tot 'n drempel van 10 persent wees vanaf 2019 ). Of as u 'n HSA het , kan u uself (op die tyd of diens, of enige tyd in die toekoms) met voorbelaste fondse van u HSA terugbetaal, met dien verstande dat u nie u mediese uitgawes op u belastingopgawe aftrek nie (u kan Moenie albei doen nie, dit sal dubbelduikend wees).
Hoe word jou dokter Betaal
Om te verstaan hoe u dokter betaal word, kan u waarsku teen situasies waarin meer dienste aanbeveel word as wat nodig is, of situasies waarin u dalk meer versorg moet word as wat aangebied word.
In 'n HMO is die dokter gewoonlik ook 'n werknemer van die HMO of word hy betaal deur 'n metode wat genaamd capitasie gebruik word . Capitasie beteken dat die dokter elke maand 'n sekere bedrag geld ontvang vir elkeen van die HMO-lede waarvoor hy verplig is om te sorg. Die dokter kry dieselfde hoeveelheid geld vir elke lid of daardie lid daardie maand dienste benodig of nie.
Alhoewel aangewese betaalstelsels ontmoedig bestellings toetse en behandelings wat nie nodig is nie, is die probleem met die kapasiteit dat daar nie veel aansporing is om die nodige te bestel nie. Trouens, die mees winsgewende praktyk sou baie pasiënte hê, maar nie dienste aan enige van hulle verskaf nie.
Uiteindelik is die aansporings vir die verskaffing van nodige sorg in 'n HMO, 'n eerlike begeerte om goeie pasiëntsorg te verskaf, 'n afname in langtermynkoste deur HMO-lede gesond te hou, openbare gehalte en klante-tevredenheidsranglys, en die bedreiging van 'n wangedragpak.
In EPO's en PPO's word dokters gewoonlik betaal elke keer as hulle 'n diens lewer. Hoe meer pasiënte hulle 'n dag sien, hoe meer geld maak hulle. Bowendien, hoe meer die dokter tydens elke besoek doen, of hoe meer komplekse mediese besluitnemingsbesoeke nodig is, hoe meer word die dokter vir daardie besoek betaal. Hierdie tipe betalingsreëling staan bekend as die fooi vir diens.
Die nadeel van 'n betaling-vir-diens-betalingreëling is dat dit 'n finansiële aansporing vir die dokter bied om meer sorg te gee as wat nodig mag wees. Hoe meer opvolgbesoeke jy benodig, hoe meer geld maak die dokter. Aangesien die dokter meer betaal word vir komplekse besoeke, is dit nie verbasend dat pasiënte baie bloedtoetse, X-strale en 'n lang lys van chroniese probleme het nie.
Aangesien mense meer sorg kan kry as wat nodig is, lei die fooi vir diensbetalingsreëlings tot stygende gesondheidsorgkoste en hoër gesondheidsversekeringspremies .
Medicare en Medicaid
'N beraamde 36,7 persent van die Amerikaanse bevolking is ingeskryf in óf Medicaid of Medicare. Hierdie is gesondheidsplanne wat deur die regering bestuur word. Tradisioneel, die regering (federale vir Medicare, federale en staat vir Medicaid) betaal net gesondheidsorgverskaffers direk toe enrollees sorg ontvang het.
Maar in die afgelope dekades was daar 'n oorskakel na bestuursorg in Medicaid en Medicare. Vanaf 2014 was meer as driekwart van Medicaid enrollees in Medicaid bestuurde sorgsorgplanne (die staat kontrakte met een of meer gesondheidsplanne; enrollees kan dus 'n Blue Cross Blue Shield ID-kaart ontvang, in teenstelling met 'n ID kaart van die staat Medicaid program). In 2017 was 'n derde van Medicare enrollees in bestuurde sorgplanne (Medicare Advantage).
Wat is die beste?
Dit hang af van hoe gemaklik jy is met beperkings en hoeveel jy bereid is om te betaal. Hoe meer 'n gesondheidsplan beperk jou keusevryheid, byvoorbeeld deur nie vir netwerkversorging te betaal of deur 'n verwysing van jou dokter te vra voordat jy 'n spesialis sien nie, hoe minder sal dit gewoonlik in premies kos en in kostedeling. Hoe meer vryheid van keuse die plan toelaat, hoe meer sal jy waarskynlik vir daardie vryheid betaal.
Jou werk is om die balans te vind wat jy die beste gemaklik vind. As jy jou koste laag wil hou en nie die beperkings hoef te hou om in die netwerk te bly nie en toestemming van jou PCP moet kry om 'n spesialis te sien, is miskien 'n HMO vir jou. As jy die koste laag wil hou, maar dit irriteer jou om 'n verwysing vir 'n spesialis te kry, oorweeg 'n EPO.
As jy nie meer betaal nie, beide in maandelikse premies en kosteverdeling, sal 'n PPO jou beide die buigsaamheid gee om buite-netwerk te gaan en spesialiste sonder verwysing te sien. Maar, PPO's kom met die ekstra werk van voorafmagtiging van die versekeraar vir duur dienste, en hulle is geneig om die duurste opsie te wees.
As jy jou eie dekking koop (in teenstelling met om dit van jou werkgewer te kry), het jy dalk geen PPO opsies nie, aangesien individuele markplanne toenemend oorskakel na die HMO-model. En as jy dekking van jou werkgewer kry, sal die omvang van jou planopsies in die algemeen afhang van die grootte van jou werkgewer. Groter werkgewers is geneig om meer planopsies aan te bied, terwyl 'n klein werkgewer net 'n enkele plan kan hê vir werknemers om te aanvaar of te weier.
'N Woord Van
Byna alle moderne gesondheidsversekeringsplanne is bestuursorgplanne, maar daar is aansienlike variasie in terme van die grootte van die verskaffersnetwerk en die vereistes wat planne vir lidbenutting het.
Die bottom line: daar is geen perfekte gesondheidsplan tipe nie. Elkeen is net 'n ander balanspunt tussen voordele teen beperkings en tussen baie spandeer en minder besteding. Om die verskil tussen PPO, EPO, HMO en POS te verstaan, is die eerste stap om te besluit hoe om die gesondheidsversekeringsplan te kies wat die beste vir jou en jou gesin sal werk.
> Bronne:
> Congress.gov. HR1 - 'n Wet om voorsiening te maak vir versoening ooreenkomstig die titels II en V van die gelyktydige besluit oor die begroting vir die boekjaar 2018 >. Uitreik 12/22/2017.
> Gaba, Charles. ACA Signups, Gesondheidsorg Dekking Uitbreiding vir die hele Amerikaanse bevolking in een grafiek. Maart 2016.
> HealthCare.gov, gesondheidsversekeringsplan en netwerk tipes: HMOs, PPOs, en meer.
> Kaiser Familie Stigting, Medicare Advantage Spotlight 2017: Inskrywing Market Update. Junie 2017.
> Kaiser Family Foundation, Total Medicaid Managed Care Inskrywing, 2014.