Skeidende Feit van Fallacy
Die gebruik van vrywillige mediese manlike besnydenis (VMMC) om die risiko van MIV-oordrag in heteroseksuele mans te verminder, bly 'n hoogs omstrede saak. Alhoewel daar sterk bewyse is dat besnydenis mans minder vatbaar is vir MIV-infeksie deur heteroseksuele omgang as nie-besnydenis, veroorsaak die praktyk dikwels kritieke kritiek van óf diegene wat óf die besnydenis afkeur of die geldigheid van vroeë navorsing ondersoek.
'N Reeks gerandomiseerde beheerde proewe wat in 2005 vanaf 2005 tot 2007 in Afrika uitgevoer is, het getoon dat VMMC die risiko van vaginale-na-penile-oordrag met enige plek van 51% tot 60% kan verminder.
Op grond van die bewysbaarheid van hierdie proewe het die Wêreldgesondheidsorganisasie (WHO) en die Gesamentlike Verenigde Nasies se program oor MIV / VIGS (UNAIDS) aanbevelings in 2007 uitgereik waarin:
"Manlike besnydenis moet erken word as 'n bykomende belangrike strategie vir die voorkoming van heteroseksueel verworwe MIV by mans ... (maar) behoort nooit bekende metodes van MIV-voorkoming te vervang nie."
Teen 2011 is meer as 1,3 miljoen VMMC uitgevoer, hoofsaaklik in Oos- en Suider-Afrika waar volwasse voorkomsskoerse so hoog as 26% kan loop. President Obama het verder daartoe verbind om teen die einde van 2013 4.7 miljoen besnydings te ondersteun.
Besnydenis as Voorkoming: 'n Eenpadstraat?
Aan die ander kant dui baie van dieselfde navorsing daarop dat manlike besnydenis nie dieselfde beskermende voordeel bied aan 'n onbesmette vroulike vennoot in 'n serodiscordante verhouding nie .
Daar is verskeie moontlike oorsake vir hierdie anomalie - insluitend die inherente biologiese kwesbaarheid van vroue en in sommige gevalle die voortydige hervatting van seks voor die besnydingswond volledig genees is.
Daar is ook geen bewyse dat besnydenis die risiko van infeksie sal verminder by mans wat seks met mans het nie , waar die primêre roete van infeksie anale seks is .
Of besnydenis 'n beskermende voordeel kan bied by mans wat anale seks met 'n vroulike vennoot aangaan, bly ewe onoortreflik.
Verdere brandstofdebat is die feit dat besnydings nie voorkom dat dit MIV-oordragskoerse in ontwikkelde lande beïnvloed nie, soos in algemene, populasiebevolkings soos Afrika suid van die Sahara.
Op grond van die grootste deel van die bewyse het die WGO / UNAIDS 'n strategiese benadering tot stand gebring deur te sê:
"Die grootste moontlike uitwerking op openbare gesondheid sal wees in instellings waar MIV hiperendemies is (MIV-voorkoms in die algemene bevolking is meer as 15%), hoofsaaklik versprei deur heteroseksuele oordrag, en waar 'n aansienlike deel van mans (bv. Meer as 80%) nie besny word nie . "
In 2011 het UNAIDS berig dat die volwasse voorkomsskoers in Afrika suid van die Sahara tussen 10% (in Malawi) en 26% (in Swaziland) was. Ter vergelyking val die volwasse voorkomskoers in die VSA op ongeveer 0,6%.
Weeg die bewyse
Tussen 1989 en 2005 het 'n aantal waarnemingsstudies in Afrika kennis geneem van die verhouding tussen die persentasie besnydde mans binne 'n hoërisiko-bevolking en die laer dosisse van MIV-infeksie. Terwyl sommige van die resultate dwingend was - insluitende 'n groot kohortstudie in Uganda wat die kans op infeksie getoon het, was 42% minder in besnyde mans. Daar was byna soveel studies óf die uitslae betwis of die outeur se gevolgtrekkings bevraagteken.
In 2005 het 'n sistematiese oorsig van 35 waarnemingsstudies die verband tussen verhoogde besnydenisgraad en verlaagde vroue-tot-man-oordragskoerse bevestig. Tog is die getuienis as onvoldoende beskou om die gebruik van besnydenis as 'n bevolkingsgebaseerde voorkomende instrument te regverdig.
Van 2005 tot 2007 het 'n reeks gerandomiseerde beheerde proewe wat in drie Afrika-lande uitgevoer is, uiteindelik statisties relevante bewyse ter ondersteuning van die praktyk gelewer.
- In Kenia is 2,784 mans tussen die ouderdomme van 18 en 24 gewerf vir 'n studie onder leiding van die Universiteit van Illinois. Die verhoor is vroegtydig beëindig toe besnydenis getoon is om 'n effektiwiteit van 53% te hê om MIV-oordrag te voorkom.
- In Suid-Afrika is 3 273 mans tussen 16 en 24 aangewys in 'n verhoor wat deur die Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS) befonds is. Die verhoor is ná 17 maande beëindig nadat die tussentydse resultate 60% minder infeksies in die besnydenis gehad het.
- In Uganda is 4996 mans tussen 15 en 49 gewerf vir 'n verhoor wat deur die John Hopkins Bloomberg Skool vir Openbare Gesondheid gedoen is. Die verhoor is ook vroegtydig beëindig nadat 'n effektiwiteit van 51% getoon is.
Terwyl meta-ontledings die bevindings in die konteks van die Afrika-epidemie grootliks ondersteun het, het sommige bevraagteken of implementeringsuitdagings, insluitende verminderde kondoomgebruik en gedragsversperring, nog nie ten volle aangespreek moet word nie.
Moontlike biologiese meganismes vir verminderde transmissie
'N aantal studies in die afgelope jaar het voorgestel dat die bakteriese biome onder die voorhuid die oorsaak kan wees vir die verhoogde transmissierisiko by onbesnedenes. Navorsing dui aan dat die digte bakteriese populasie die sogenaamde Langerhans-selle op die oppervlak van die vel kan verander in "verraaiers" na hul eie immuunverdediging.
Normaalweg funksioneer Langerhans-selle deur invasie van mikrobes aan die immuun selle (insluitende CD4-selle ) vas te lê en te vervoer, waar hulle vir neutralisering gepresteer word. Wanneer die bakteriese las egter toeneem, soos onder die voorhuid gebeur, vind 'n ontstekingsreaksie plaas en die Langerhans-selle eintlik die selle met die aanstootlike mikrobes besmet, eerder as om hulle bloot aan te bied.
Deur die penis te besny, kan die anaërobiese bakterieë onder die voorhuid nie floreer nie, en sodoende die inflammatoriese respons verminder. Verdere navorsing kan lei tot die ontwikkeling van mikrobidiese middels of ander nie-chirurgiese strategieë om die effek te neutraliseer.
Programdoeltreffendheid in Afrika
Wiskundige modellering deur WGO, UNAIDS en die Suid-Afrikaanse Sentrum vir Epidemiologiese Modellering en Analise (SACEMA) dui daarop dat in 'n hoë voorkoms omgewing waar heteroseksuele seks die primêre modus van transmissie is, een nuwe infeksie afgekeer sal word vir elke vyf mans wat nuut besny is . In teorie, as 90% van die mans besny word binne hierdie bevolkings, kan daar 'n assosiatiewe vermindering in vroulike infeksies van ongeveer 35% tot 40% wees (weens die laer gemeenskapsinfeksiesyfers).
Koste-effektiwiteit ontledings het getoon dat deur die besmetting van hierdie infeksies te voorkom, die las op gesondheidsorgstelsels diepgaande verminder kan word. Een studie van die Gauteng-provinsie in Suid-Afrika, waar die infeksiekoers meer as 15% is, het getoon dat die koste van 1000 manlike besnydings (ongeveer $ 50,000) 'n lewenslange kostebesparing van meer as $ 3,5 miljoen in antiretrovirale medikasie kan lewer. mediese en / of hospitalisasie koste.
Tog het sommige aangevoer dat die berekeninge te optimisties is, terwyl een (wydverspreide) studie beweer dat die implementering van gratis kondoomprogramme 95 keer meer koste-effektief is as besnydenis om MIV-infeksie te voorkom.
In 2013 het die WGO die gebruik van die Prepex, die eerste nie-chirurgiese manlike besnydingsapparaat, goedgekeur. Die buigsame elastiese ring benodig geen narkose nie en is direk aan die voorhuid vasgemaak en sodoende die bloedtoevoer afgesny. Oor 'n week kan die dooie voorhuidweefsel verwyder word sonder enige oop wond of steke. Hierdie nuwe tegnologie word gehoop om die aantal VMMCs teen 2020 met 27 miljoen te verhoog.
Is Besnydenis as Voorkomingsvatbaar in die VSA?
Uit die oogpunt van openbare gesondheidsorg is dit belangrik om daarop te let dat geen internasionale liggaam ooit universele manlike besnydenis as 'n MIV-voorkomingsopsie aanbeveel het nie. Dit is duidelik dat daar belangrike verskille is in die dinamika van die Afrika-epidemie teenoor dié van die ontwikkelde wêreld, veral aangesien meer as 60% van nuwe infeksies in die VSA onder MSM val.
Daarbenewens word die negatiewe impak op vroue wat alreeds kwesbaar is weens biologiese en sosio-ekonomiese faktore, weerspieël enige moontlike voordeel van grootskaalse implementering, selfs in risiko-gemeenskappe waar heteroseksuele voorkomsskoerse hoog is. Sommige glo selfs dat geteikende boodskappe rondom besnydenis 'n buitensporige negatiewe uitwerking op gemeenskappe het waar stigmatisering alreeds hoog is en kondoomgebruik konsekwent onder 50% val.
Nietemin het 'n aantal studies getoon dat neonatale besnydenis 'n Amerikaanse man se leeftydrisiko van heteroseksueel-verworwe MIV met soveel as 20% kan verminder. In 2012 het die Amerikaanse Akademie vir Kindergeneeskunde 'n opgedateerde beleidsverklaring uitgereik wat daarop dui dat "die gesondheidsvoordele van pasgebore manlike besnyding groter is as die risiko's en dat die voordele van die prosedure die toegang tot hierdie prosedure regverdig vir gesinne wat dit kies." Onder die genoteerde voordele was die voorkoming van urienweginfeksies , peniskanker , en die oordrag van sekere seksueel oordraagbare infeksies , insluitend MIV .
Die meeste dokters en gesondheidsowerhede neem 'n nie-bevooroordeeld posisie ten opsigte van elektiewe volwasse manlike besnydenis, en beklemtoon dat dit verminder eerder as om die risiko van vaginale-penile-oordrag van MIV uit te skakel. Daar is tans geen aanbevelings in die VSA vir die gebruik van vrywillige manlike besnyding om die oordragrisiko by mans te verminder nie.
Bronne:
Wêreldgesondheidsorganisasie (WGO) en Gesamentlike Verenigde Nasies se program oor MIV / VIGS (UNAIDS). "Manlike besnydenis en MIV-voorkoming: Navorsingsimplikasies vir beleid en programmering." Montreux, Switserland. 6-8 Maart 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Randomized, Controlled Intervention Trial of Male circumcision for Reduction of HIV Infection Risk: The ANRS 1265 Trial." PLOS Medisyne. 25 Oktober 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Moses, S; Parker, C .; et al. "Manlike besnydenis vir MIV-voorkoming by jong mans in Kisumu, Kenia: 'n gerandomiseerde beheerde verhoor." Die Lancet. 24 Februarie 2007; 369 (9562): 643-656.
Grey, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Manlike besnydenis vir MIV-voorkoming by mans in Rakai, Uganda: 'n gerandomiseerde verhoor." Die Lancet. 24 Februarie 2007; 369 (9562): 657-666.
Wêreldgesondheidsorganisasie (WGO). "Vrywillige mediese manlike besnydenis vir MIV-voorkoming." Montreaux, Switserland; Julie 2012.
Die Amerikaanse president se noodplan vir vigsverligting (PEPFAR). "Agtste Jaarverslag aan die Kongres." Washington, DC 1 Desember 2011; p 2.
Gesamentlike Verenigde Nasies se program oor MIV / VIGS (UNAIDS). "Voorkoms van MIV, totaal (% van bevolkings, ouderdomme 15-49)." UNAIDS Global AIDS Response Progress Reporting 2012. New York City, New York; 31 Maart 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Besnydenis in MIV-besmette mans en die uitwerking daarvan op MIV-oordrag aan vroulike vennote in Rakai, Uganda: 'n gerandomiseerde beheerde proef." Die Lancet. 18 Julie 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Besnydenisstatus en MIV-infeksie onder MSM: heranalise van 'n Fase III MIV-entstof kliniese proef." AIDS. 15 Mei 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "MIV en manlike besnydenis - 'n sistematiese oorsig met assessering van die gehalte van studies." Die Lancet Infectious Diseases. Maart 2005; 5 (3): 165-173.
Grey, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Manlike besnydenis en MIV-verkryging en -versending: kohortstudies in Rakai, Uganda." AIDS. 20 Oktober 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "Manlike besnydenis verminder die voorkoms en laai van genitale anerobe bakterieë aansienlik." mBio. 15 Februarie 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; en Auvert, B. "Koste-effektiwiteit van manlike besnydenis in MIV-voorkoming in 'n Suid-Afrikaanse omgewing." PLOS Medisyne. 26 Desember 2006; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "Die koste om Afrika te besny." Internasionale Tydskrif vir Mansgesondheid. 8 November 2008; 7 (3): 307-316
Amerikaanse Sentrums vir Siektebeheer en -voorkoming (CDC). "Aanvullende Verslag van MIV-Surveillance." Atlanta, Georgia. Desember 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Koste-effektiwiteit van pasgebore besnydenis in die vermindering van lewenslange MIV-risiko onder Amerikaanse mans." PLOS Een. 22 Januarie 2010; 5 (1): e8723.
American Academy of Pediatric Association (AAP). "Besnydenisbeleidsverklaring." Pediatrics. 1 September 2012; 130 (3): 585 -586.