Buite-Pocket Max: Hoe dit werk en hoe die ACA dit reguleer
Die maksimum gesondheidsversekering is die grootste hoeveelheid geld wat jy elke jaar moet betaal in die koste van jou gesondheidsorg, met die veronderstelling dat jy versorg word wat deur jou versekeringsplan gedek word en gebruik in-netwerk hospitale en dokters.
Nadat u genoeg betaal het in aftrekbaarhede , mede-versekering en mede-versekering om u maksimum geld te bereik, betaal u gesondheidsversekeringsmaatskappy al die res van u mediese noodsaaklike gesondheidsorg vir die res van die jaar.
Maar dit werk nie altyd so nie. Alhoewel die maksimum van die sak is ontwerp om jou finansiële risiko te beperk as jy hoë gesondheidsorgkoste het , stel dit jou gesondheidsversekeringsmaatskappy bloot aan meer finansiële risiko's. Dus, gesondheidsversekeringsmaatskappye het kreatiewe tegnieke ontwikkel om daardie risiko te versag. Hierdie tegnieke lei tot verwarring oor wat jou naaste maksimum geld, wat jou gesondheidsversekeraar betaal nadat jy dit bereik het, en hoeveel jou uithoeklimiet werklik is.
Hoe die Out-Of-Pocket Maksimum Werk gewoonlik
Kom ons kyk na 'n voorbeeld: Jy het 'n aftrekbare bedrag van $ 1.000, 'n medeverzekering van 20 persent en 'n limiet van $ 5,000 per jaar.
Jy breek jou enkel. Jy word die aand na die operasie geneem. Jou chirurgiese webwerf word besmet. Jy word twee weke lank in die hospitaal opgeneem, het twee operasies, en kry nog drie weke lank IV antibiotika by die huisgesondheidsorg.
Hier is hoe jou rekeninge sonder ' n maksimum van $ 5,000 op 'n maksimum van $ 5,000 sal styg,
- Jou noodrekening is $ 4,000.
Sonder 'n buite-limiet limiet betaal jy die $ 1,000 aftrekbaar en $ 600 in die munisipaliteit.
Met 'n buite-limiet, betaal jy dieselfde $ 1,000 aftrekbaar en $ 600 in mede-versekering.
- U hospitaalrekening is $ 40,000.
Sonder 'n buite-limiet limiet betaal jy $ 8,000-muntversekering (20 persent).
Met 'n buite-limiet limiet betaal jy slegs $ 3,400. Jy het jou maksimum geld bereik en jy hou op om te betaal (die $ 5,000-totaal is afkomstig van jou $ 1000 aftrekbare, $ 600-muntversekering vir die ER-besoek en $ 3,400-medeverzekering vir die hospitaalrekening). - Jou huisgesondheidsorgrekening is $ 3,000.
Sonder 'n buite-limiet limiet betaal jy $ 600-munisipaliteit.
Met 'n buite-limiet, betaal jy niks nie. Jou gesondheidsversekeraar betaal die volle koste van jou huisgesondheidsorg, want jy het alreeds die uit-sak-maksimum bereik. - Die totale koste van u gebroke enkel is $ 47,000.
Sonder 'n buite-limiet limiet betaal jy $ 10,200; u versekeraar betaal $ 36,800.
Met die out-of-pocket limiet betaal jy $ 5,000; jou versekeraar betaal $ 42,000. - U benodig meer gesondheidsorgdienste later in die jaar.
Sonder 'n buite-limiet limiet betaal jy die 20 persent-versekering.
Met die out-of-pocket limiet betaal jy niks.
Buitekantreëls het aansienlik voor 2014 gevarieer
Jou uittreksel limiet van $ 5.000 het u baie geld bespaar, maar dit het u gesondheidsversekeringsmaatskappy soveel kos as wat u gered het. Voordat die Wet op Bekostigbare Sorg begin om buite-sak-perke te reguleer, het sekere gesondheidsversekeraars verskillende strategieë gebruik om hul koste (en premies) so laag as moontlik te hou.
Hierdie aanpassings het meer van die koste van jou gesondheidsorg op jou verskuif: jy betaal meer, en hulle betaal minder. Versekeraars het drie basiese tegnieke gebruik om dit te doen, waarvan geen een meer toegelaat word nie, danksy die ACA:
- Die eerste tegniek het dit moeiliker gemaak om die limiet te bereik deur nie al u uitgawes te krediteer na die maksimum van die sak nie. 'N Versekeraar mag besluit het om nie een of meer van die volgende te beperk nie:
- aftrekbaar
- copayments
- Muntversekering vir dwelms
- Muntversekering vir toetse
- Muntversekering vir buite-netwerk sorg
- In die tweede tegniek betaal die versekeraar nie 100 persent van u gesondheidsorgkoste nadat u u limiet bereik het nie.
Byvoorbeeld, 'n gesondheidsplan het moontlik vereis dat jy steeds 'n kopie betaal elke keer as jy die dokter sien, alhoewel jy alreeds die uit-sak-maksimum bereik het. In hierdie geval sal die maksimum bereik jou beskerm teen die versekering van die versekering vir die res van die jaar, maar nie om kopers te betaal nie.
Leer die verskil tussen copays en coinsurance .
Sommige gesondheidsplanne het voorskrifmedikasie mede-versekerings uitgesluit van die maksimum-uit-sak-maksimum. In hierdie geval moet u voortgaan om u deel van die voorskotkoste te betaal, selfs nadat u die limiet buite u limiet bereik het. As jy 'n mede-versekering van 30% vir dwelms gehad het, en jy was op 'n bekostigbare biologiese middel wat $ 30,000 per jaar kos, betaal jy $ 9,000 vir daardie dwelm, alhoewel jy 'n maksimum van $ 5,000 uit die sak het. - Die derde tegniek het aparte out-of-pocket-maksimums vir verskillende dele van u gesondheidsversekeringsdekking geskep. Die algemeenste voorbeeld het 'n maksimum-uit-sak-maksimum vir voorskrifmedisyne en 'n aparte uit-sak-maksimum vir alles anders.
Nadat u die dwelmlimiet bereik het, het die versekeraar 100% van die koste van u voorskrifte gedek, maar u het voortgegaan om u deel van nie-dwelmkoste te betaal. Nadat u die maksimum bedrag bereik het vir alle ander dekking , het die versekeraar 100 persent van u nie-dwelmgesondheidsorgkoste gedek, maar u het voortgegaan om u deel van die dwelmkoste te betaal tensy u ook die buite-van- sak maksimum vir dwelms.
Die gesondheidsversekeringsmaatskappy het nie 100 persent van jou gesondheidsorg bedek totdat jy albei buite-sak-perke bereik het nie. As elke limiet $ 5,000 was, betaal jy $ 10,000 voordat die gesondheidsplan 100 persent begin betaal het.
Die bekostigbare versorgingswet en out-of-pocket-maksimums
Nie net was hierdie risiko-mitigasie tegnieke verwar vir verbruikers nie, maar hulle het ook mense laat voel dat hulle onbillik behandel is. Na alles, as jy 'n maksimum van $ 5,000 uit die sak gehad het, hoekom moes jy $ 9,000 uit die sak betaal vir 'n voorskrifmedikasie wat deur jou gesondheidsplan gedek is? Wetgewers gereageer op hierdie frustrasie deur die regulering van gesondheidsversekerings buite-sak-perke.
Die bekostigbare versorgingswet maak buitekant-maksimums minder ingewikkeld. Dit plaas 'n beperking op hoeveel die uit-die-sak maksimum elke jaar kan wees. Dit vereis dat aftrekkings, copays en medeverzekering almal gekrediteer word na die buite-limiet. Hierdie vereiste skakel die gesondheidsversekeraars se risiko-mitigasie tegniek nommer een uit.
Die ACA vereis gesondheidsplanne om die res van die jaar 100 persent van die koste vir gedekte sorg van in-netwerkverskaffers te betaal sodra die buite-limiet bereik is. Hierdie vereiste skakel tegniek nommer twee uit.
In 2017 kan nie-grandfathered-gesondheidsplanne nie meer as $ 7,150 vir 'n enkele individu, of $ 14,300 vir 'n gesin, oorskry nie (en individuele limiete vir buite-sak moet in familiegesondheidsplanne ingebed word , so 'n enkele lid van die familie kan nie meer as $ 7,150 betaal word nie).
In 2018 sal hierdie perke verhoog word tot $ 7.350 vir 'n individu en $ 14.700 vir 'n gesin. Soos altyd, sal gesondheidsplanne buite die limiet ver onder hierdie bedrae (en baie sal) kan wees, maar nie bo hulle nie.
Die ACA het ook 'n gesondheidsversekeringsubsidie geskep wat die maksimum van buite-sak verminder vir in aanmerking komende mense van beskeie middele, en dit sal in 2018 geld.
Die subsidie en die meeste van die ACA se verbruikersbeskerming het op 1 Januarie 2014 begin. 'N Paar groot groepsgesondheidsplanne het egter nie nodig gehad om te voldoen nie tot planjaar wat begin op of na 1 Januarie 2015 (indien hulle afsonderlik mediese en voorskrifdekking toegedien het, hulle moes in 2014 afsonderlike buitegoedgrense hê). En oupa-planne hoef nie aan al die ACA se reëls te voldoen nie, sodat hulle hul ou reëls ten opsigte van out-of-pocket-maksimums kan gebruik. In lande wat hulle nog toelaat om te bestaan, kan grootmoederplanne ook hul voor-ACA-out-of-pocket-maksimum gebruik, maar oornagplanne moet teen einde 2018 beëindig word.
Hoe beskerm ek myself?
Moenie tot selfvoldaanheid kom nie, want verbruikersbeskerming is in plek. Daar is nog steeds 'n paar koste wat u verantwoordelik sal wees om te betaal nadat u die maksimum prys bereik het. Dit sluit in:
- Dinge wat jou gesondheidsplan besluit, is nie medies nodig nie.
- Die balansgebaseerde gedeelte en kostedeling vir buite-netwerk gesondheidsorg .
- Dinge wat nie deur u gesondheidsplan gedek word nie, soos kosmetiese chirurgie.
- Kosteverdeling vir dinge wat nie as noodsaaklike gesondheidsvoordele beskou word nie. Hierdie nie-noodsaaklike voordele is ekstra voordele wat jou gesondheidsplan nie hoef te verskaf nie, maar kies om.
- U gesondheidsversekeringspremies.
Elke gesondheidsplan bied 'n opsomming van voordele en dekking of 'n opsomming van die Planbeskrywing wat bepaal wat die limiet buite die sak is, asook wat nie daarvoor gekrediteer word nie. Neem kennis hiervan as jy planne vergelyk tydens oop inskrywing, of as jy vir gesondheidsversekering inkopies doen . U kan ook u gesondheidsplan bel en vra.
Daar is niks oneties oor gesondheidsversekeraars wat probeer om hul risiko te beperk solank hulle in die wet optree nie en 'n duidelike verduideliking gee van 'n polis se terme. Die las is op jou om seker te maak dat jy die reëls van jou gesondheidsplan ten volle verstaan. Jy moet verstaan hoeveel jy elke jaar op die haak kan wees, sodat jy toepaslik kan begroot en gebeurlikheidsplanne vir 'n ergste scenario kan maak.
Hoe sal die AHCA die reëls verander?
Die Amerikaanse Gesondheidsorgwet (AHCA) het vroeg in Mei die Huis verbygesteek . Die Senaat skryf hul eie weergawe, maar hulle het geen verhore of openbare debat gehad nie, so ons weet nie hoeveel van die Huisversie hulle beplan om te hou nie.
Maar die Huis weergawe van die wetsontwerp hou die ACA se buite-sak limiete in plek. Dit sal egter ook toelaat dat state afwykings soek waarvolgens hulle kan herdefinieer wat beskou word as 'n noodsaaklike gesondheidsvoordeel . En die ACA se out-of-pocket limiete is slegs van toepassing op noodsaaklike gesondheidsvoordele. As 'n staat byvoorbeeld gesondheidsversekeraars moet toelaat om individuele markplanne aan te bied wat nie kraamverband dek nie (deur noodsaaklike gesondheidsvoordele te herdefinieer en nie kraamverpleging op die lys in te sluit nie), sal die koste van kraamversorging ten volle buite- van-sak vir die nuwe ouers, en sal nie reken op hul versekeringsplan se out-of-pocket maksimum nie.
Die Senaat kan of nie die bepaling hou wat die staat toelaat om noodsaaklike gesondheidsvoordele te herdefinieer nie, maar as dit wel gedoen word, sal dit die beskerming wat deur die ACA se dop voorsien word, verswak teen maksimum koste buite die sak.
Bronne:
Sentrums vir Medicare en Medicaid Services, bekostigbare sorgsake Implementering van vrae. Stel 18.
Departement van Gesondheid en Menslike Dienste . > Pasiëntbeskerming en bekostigbare versorgingswet; Standaarde verwant aan noodsaaklike gesondheidsvoordele, aktuariële waarde en akkreditasie . 25 Februarie 2013.
> Federale Registreer, Pasiënt > Beskerming > en bekostigbare Sorg Wet; HHS Kennisgewing van Voordeel en Betaalparameters vir 2018; Wysigings aan spesiale inskrywingsperiodes en die verbruikersgedrewe en georiënteerde planprogram >. 22 Desember 2016.
Verenigde State Departement van Arbeid. Veelgestelde vrae oor die implementering van bekostigbare sorgsake, deel XII. 20 Februarie 2013.
Verenigde State Departement van Arbeid. Vrae oor die implementering van bekostigbare sorgsake (Deel XVIII) en Geestesgesondheidspariteit Implementering, 9 Januarie 2014.