Help vir wanneer daar geen nabygeleë of gekwalifiseerde in-netwerkverskaffers is nie
'N netwerk gaping uitsondering is 'n instrument gesondheidsversekeringsmaatskappye gebruik om te vergoed vir gapings in hul netwerk van gekontrakteerde gesondheidsorgverskaffers. Wanneer u gesondheidsversekeraar u 'n uitsondering op die netwerkgaping verleen, ook bekend as 'n kliniese gapings-uitsondering, kan u gesondheidsorg van 'n netwerkverskaffer kry terwyl u die laer koste vir die verdeling van koste in die netwerk betaal.
Wat 'n netwerkgap uitsondering doen
Sonder 'n uitsondering op die netwerk gaping, sal jy meer betaal as wat jy sou betaal het as jy 'n netwerkverskaffer gebruik het. As u 'n HMO of 'n EPO het , sal u gesondheidsplan nie een bedrag van die koste van u buite-netwerkversorging betaal tensy u 'n uitsondering op die netwerkgaping kry nie. As u 'n PPO- of POS-plan het, sal u gesondheidsplan u help om te betaal vir die sorg wat u buite die netwerk kry. Jou aftrekbare , munisipale versekering en copayments sal egter aansienlik groter wees as jy 'n buite-netwerkverskaffer gebruik as wanneer jy 'n in-netwerkverskaffer gebruik.
Die versoek van 'n netwerk gaping uitsondering van u gesondheidsversekeraar vra die versekeraar formeel om die versorging wat u van 'n buite-netwerkverskaffer kry, te dek by die netwerk-tarief . As jou versekeraar die uitsondering op die netwerkgaping verleen, betaal jy die laer in-netwerk aftrekbare, kopieë of medeverzekering vir daardie spesifieke buite-netwerk sorg.
Hoekom 'n netwerk gaping uitsondering kan help
Wees eers bewus daarvan dat u gesondheidsplan nie gretig sal wees om 'n uitsondering op die netwerkgaping te verleen nie. Dit is ekstra werk vir hulle, en dit kan ook duur wees vir hulle. As die gesondheidsplan egter nie 'n in-netwerkverskaffer het wat in u area is nie of as die verskaffer nie in staat is om die gesondheidsdiens te lewer wat u benodig nie, is dit nie regverdig om u hoër koste te deel nie, net omdat die gesondheidsplan het nie 'n voldoende robuuste verskaffernetwerk nie.
So versekeraars kan 'n uitsondering op die netwerkgaping verleen sodat jy die versorging van 'n buite-netwerkverskaffer kan kry sonder om meer te betaal as wat jy moet betaal.
Redes dat jy 'n netwerkgap uitsondering kan kry
U sal waarskynlik nie 'n netwerkgaping uitsondering kry nie, tensy die volgende waar is:
- Die sorg wat u versoek, is 'n dekking en is medies nodig .
- Daar is geen in-netwerk verskaffer wat in staat is om die diens wat jy benodig binne 'n redelike afstand te verskaf nie. Elke gesondheidsplan definieer vir homself wat 'n redelike afstand is. In sommige gesondheidsplanne kan dit 50 myl wees. In ander kan dit 'n groter of kleiner afstand wees.
As u situasie aan die bogenoemde vereistes voldoen en u 'n verskaffer van buite-netwerk gevind het wat aan al u behoeftes voldoen, kan u 'n versoek aan u gesondheidsversekeringsmaatskappy indien vir 'n uitsondering op die netwerk gaping. In sommige gevalle kan die out-of-network-verskaffer bereid wees om dit vir u te doen; In ander gevalle moet jy dit self doen.
Jy moet vra vir die netwerk gaping uitsondering voor die versorging . As jy wag tot nadat jy die sorg gekry het, sal jou gesondheidsplan die eis as buite-netwerk verwerk en jy sal meer betaal.
'N netwerk gaping uitsondering dek slegs een spesifieke diens
'N netwerk gaping uitsondering gee jou nie carte blanche om 'n buite-netwerk verskaffer te sien vir enige diens wat jy wil, enige tyd wat jy wil.
In plaas daarvan, wanneer 'n versekeraar 'n uitsondering op netwerkgaping verleen, dek die uitsondering gewoonlik net een spesifieke diens wat deur 'n bepaalde buite-netwerkverskaffer verskaf word gedurende 'n beperkte tydsraamwerk.
Wat jy benodig vir jou uitsonderingsversoek
Die inligting wat u benodig wanneer u 'n netwerkgaping-uitsondering versoek, sluit in:
- Die CPT- of HCPCS-kode wat die gesondheidsorgdiens of prosedure beskryf wat u benodig.
- Die OKD-10-kode wat u diagnose beskryf.
- Die kontakbesonderhede van die buite-netwerkverskaffer.
- 'N Datumreeks waartydens u verwag om die versoekte diens te ontvang. Byvoorbeeld, vanaf 1 Februarie 2018 tot 31 Julie 2018.
- Die name van enige in-netwerkverskaffers van dieselfde spesialiteit binne u geografiese gebied, saam met 'n verduideliking waarom die betrokke netwerkverskaffer nie in staat is om die diens te verrig nie.
Om seker te maak dat die netwerk gaping uitsondering die dienste insluit wat u benodig, kry die CPT-kodes, HCPCS-kodes en ICD-10-kodes van u netwerkverskaffer. As dit moeilik is omdat jy nie eintlik 'n afspraak met die verskaffer gehad het nie, kan die geneesheer wat jou verwys het moontlik die nodige mediese kodes voorsien .
Verduidelik waarom u in-netwerkverskaffer dit nie sal sny nie
As daar enige in-netwerkverskaffers van dieselfde spesialiteit as die buite-netwerkverskaffer is, versoek u 'n uitsondering vir die netwerk gaping, want u moet aan u gesondheidsversekeringsmaatskappy verduidelik waarom u nie die netwerk kan gebruik nie. verskaffer.
Hier is 'n voorbeeld. Kom ons sê jy benodig oorchirurgie en versoek om 'n netwerk gaping uitsondering om 'n buite-netwerk otolaryngologist te dek wat die operasie doen. Daar is egter 'n netwerk-otolaryngoloog binne jou geografiese gebied. Die otolaryngoloog in die netwerk is bejaardes, het 'n handbewende, en doen dus nie meer chirurgie nie. As u nie proaktief is om aan u gesondheidsplan te verduidelik nie, waarom die otolaryngoloog in die netwerk nie die diens kan lewer wat u nodig het nie, sal u versoek waarskynlik geweier word .
Wat om te doen as u versoek geweier word
Moenie opgee nie, selfs al word jou versoek geweier. Bel jou gesondheidsversekeringsmaatskappy om uit te vind hoekom. Soms word versoeke om 'n eenvoudige rede geweier, soos:
- Die versekeraar kon nie die kantoor van die buite-netwerkverskaffer kontak nie.
- Die versekeraar meen daar is in-netwerkverskaffers wat dieselfde diens kan lewer.
- Die versekeraar het nie jou korrekte adres nie en dink dus jy woon nader aan in-netwerkverskaffers as wat jy doen.
Al hierdie foute kan opgehelder word. Sodra jy verstaan waarom die versoek geweier is, kan jy die besluit appelleer of 'n splinternuwe versoek indien wat addisionele inligting bevat om jou versoek te versterk.