'N Gekontrakteerde Groep Gesondheidsorgverskaffers
'N Gesondheidsverskaffersnetwerk is 'n groep gesondheidsorgverskaffers wat met 'n gesondheidsversekeringsmaatskappy (via 'n HMO, EPO of PPO ) gekontrakteer het om versorging teen 'n afslag te verskaf.
'N Gesondheidsplan se netwerk sluit in gesondheidsorgverskaffers soos primêre sorg dokters , spesialis dokters, laboratoriums, X-Ray fasiliteite, huis gesondheidsorg maatskappye, hospice , mediese toerusting verskaffers, infusie sentrums, chiropraktisyns, podiaters, en dieselfde dag chirurgie sentrums.
Gesondheidsversekeringsmaatskappye wil hê jy moet die verskaffers in hul netwerk gebruik vir twee hoofredes:
- Hierdie verskaffers het aan die gesondheidsplan se gehaltestandaarde voldoen.
- Hulle het ingestem om 'n onderhandelde verdiskonteringskoers vir hul dienste te aanvaar, in die handel vir die pasiëntvolume wat hulle sal ontvang deur deel te wees van die plan se netwerk.
Hoekom jou gesondheidsplan se netwerk aangeleenthede
U betaal laer copays en munisipale versekering wanneer u u versorging van 'n netwerkverskaffer kry, in vergelyking met wanneer u u versorging van 'n netwerkverskaffer kry . Trouens, baie HMO's sal nie eens betaal vir die sorg wat jy ontvang het van 'n buite-netwerk verskaffer, behalwe onder versagtende omstandighede . Nog minder beperkende PPO's hef gewoonlik 20 of 30 persent mede-versekering vir in-netwerkverskaffers en 50 of 60 persent mede-versekering vir buite-netwerkverskaffers, en is geneig om hoër aftrekkings en out-of-pocket-maksimums te hê wanneer jy gaan buite die netwerk.
'N In-netwerkverskaffer reguleer jou gesondheidsplan direk, afhaal slegs die copay of aftrekbare bedrag van u op die tydstip van dienste (vir muntsekerheid, wat 'n persentasie van die totale bedrag is, eerder as 'n vaste tarief soos die copay en aftrekbaar oor die algemeen beter om die verskaffer te vra om eers die versekering te betaal, en dan word u rekening bepaal op grond van die onderhandelde tarief wat die diensverskaffer by die verskaffer het).
'N verskaffer buite die netwerk kan egter nie 'n versekeringseis vir u indien nie. Trouens, baie vereis dat jy self die hele rekening betaal en dan 'n eis by jou versekeringsmaatskappy indien sodat die versekeringsmaatskappy jou kan terugbetaal. Dit is baie geld voor jou, en as daar 'n probleem met die eis is, is jy die een wat die geld verloor het.
'N In-netwerkverskaffer mag nie jou rekening balanseer nie. Hulle moet die gekontrakteerde koers aanvaar, insluitende u kopie of munisipaliteit, as volle betaling, of hulle sal hul kontrak met u gesondheidsversekeringsmaatskappy oortree.
Maar aangesien buite-netwerkverskaffers geen kontrak met u versekeringsmaatskappy het nie, geld die reëls nie vir hulle nie. In sommige lande kan 'n buite-netwerkverskaffer u vang wat hulle ook al kies, ongeag wat u gesondheidsversekeringsmaatskappy sê, 'n redelike en gebruiklike fooi vir daardie diens. Aangesien u versekeringsmaatskappy slegs 'n persentasie van die redelike en gewone fooi sal betaal, sal u die hele res van die rekening met 'n buite-netwerkverskaffer wees. Dus, 'n in-netwerk verskaffer is gewoonlik die beste opsie.
Verskaffersnetwerk verander onder die ACA
Die bekostigbare versorgingswet, wat waarskynlik onderhewig is aan die herroeping en vervanging van die Trump Administrasie , vereis gesondheidsplanne om buite-netwerk nooddienste te dek met dieselfde kostedeling wat hulle sou gebruik as die verskaffer in-netwerk was.
Maar daar is geen vereiste dat die noodkamer van die netwerk buite die netwerkplan van u gesondheidsplan betaal word as betaling-in-vol. Dit beteken dat die hospitaal nog steeds jou rekening kan balanseer vir die gedeelte van die noodsorg wat jy ontvang het, wat nie betaal is deur jou gesondheidsplan se netwerkvlakbetaling nie (jy kan sien hoe dit kan gebeur as jy dink dat gesondheidsplanne laer onderhandel koste met hul in-netwerk hospitale, en 'n buite-netwerk hospitaal mag nie oorweeg dat die laer koste voldoende is).
In die individuele mark (gesondheidsversekering koop jy vir jouself, eerder as om van 'n werkgewer of van 'n regeringsprogram soos Medicare of Medicaid ) te verkry, het verskaffersnetwerke die afgelope paar jaar toegeneem.
Daar is verskeie redes hiervoor, insluitende:
- Gesondheidsversekeringsmaatskappye het gefokus op die verskaffing van die verskaffers wat die beste waarde bied
- Kleiner netwerke gee draers meer bedingingsmag in terme van pryse.
- Breë-netwerk PPO planne is geneig om sieker pasiënte te lok, en die gevolglike eise koste is hoër.
- HMO's met poortwagter vereistes help versekeraars om koste te hou, in teenstelling met PPO's waar pasiënte kan kies om direk na 'n hoërkostespesialis te gaan.
Versekeringsvervoerders in die individuele mark kan nie meer mediese onderskrywing gebruik om die dekking aan mense met bestaande voorwaardes te weier nie (dit kan onder die Trump Administrasie verander) en die dekking wat hulle moet verskaf is redelik uniform en ekstensief, te danke aan die ACA's noodsaaklike voordele vir gesondheidsvoordele . Die draers is ook beperk in terme van die persentasie premie dollars wat hulle op administratiewe koste kan spandeer.
Al hierdie dinge het hulle met minder opsies gelaat vir die kompetisie op prys. Een laan wat hulle nog steeds het, is oorskakel van duurder breë netwerk PPO planne om netwerk HMO's te verlig. Dit is 'n tendens in baie lande oor die afgelope paar jaar, en sommige state het nie meer groot draers wat PPO-planne in die individuele mark aanbied nie. Vir gesonde enrollees is dit oor die algemeen nie 'n probleem nie, aangesien dit nie geneig is om 'n uitgebreide lys van bestaande verskaffers te hê wat hulle wil gebruik nie. Maar breë netwerk-PPO's is geneig om siekrolle aan te spreek - ten spyte van die hoër premies - omdat hulle toegang verleen tot 'n wyer reeks spesialiste en mediese geriewe. Aangesien gesondheidsplanne nie meer kan diskrimineer teen siekrolle deur hulle dekking te ontken nie, het baie draers verkies om hul netwerke eerder te beperk.
In sommige lande is toegeroep-netwerke nou beskikbaar, met laer kosteverdeling vir pasiënte wat verskaffers in die draer se voorkeurvlak gebruik.
Al hierdie beteken dat dit belangrik is om ooit die besonderhede van u gesondheidsplan se netwerk te hersien, verkieslik voordat u die dekking moet gebruik. Maak seker jy verstaan of jou plan buite-netwerk-sorg sal dek (baie nie) en as hulle wil, hoeveel dit jou sal kos. Maak seker dat u weet of u plan vereis dat u 'n verwysing van u primêre sorg dokter kry voordat u 'n spesialis sien en vir watter dienste voorafmagtiging benodig word. Hoe meer jy weet van jou plan se netwerk, hoe minder stresvol sal dit wees as jy uiteindelik jou dekking vir 'n beduidende mediese eis moet gebruik.
Opgedateer deur Louise Norris.
> Bronne:
> Housedocs.house.gov. Samestelling van die Wet op Pasiëntbeskerming en Bekostigbare Sorg . Soos gewysig deur 1 Mei 2010.
> Kaiser Familie Stigting. Verduidelik gesondheidsorghervorming: Mediese Verliesverhouding (MLR). 29 Februarie 2012.