Versekeraars het toegeruste netwerke as kostebesparende maatreël ingestel
Die meeste van ons is gewoond aan die idee dat privaat gesondheidsversekeringsplanne verskaffersnetwerke het. Versekeringsdiensverskaffers onderhandel kontrakte met spesifieke dokters en hospitale om 'n verskaffersnetwerk te skep, en polishouers moet oor die algemeen versorg word van in-netwerkverskaffers (openbare planne soos Medicaid en Medicare het ook deelnemende verskaffers; meeste verskaffers neem deel aan Medicare, en hoewel nie as baie aanvaar Medicaid, die meerderheid dokters neem Medicaid).
PPO's laat die pasiënte in die algemeen toe om verskaffers buite die netwerk te sien, maar die out-of-pocket-maksimum kan hoër wees as die perke wat in netwerkversorging gestel word. PPO's verdubbel gewoonlik die out-of-pocket maksimum vir sorg wat buite die netwerk ontvang word, maar dit raak ook al meer algemeen dat PPO's onbeperkte out-of-pocket-maksimums vir buite-netwerk-versorging het (dws as jy buite die netwerk gaan , daar mag geen pet wees op hoeveel jy vir jou gedeelte van die koste moet betaal nie).
HMO's en EPO's vereis gewoonlik pasiënte om in-netwerkverskaffers te gebruik en dek nie buite-netwerk sorg nie, tensy dit 'n noodgeval is.
Tiered Networks
Tiered-netwerke het nasionale aandag in die herfs van 2015 verkry toe Horizon Blue Cross Blue Shield uitgerolde netwerk Omnia-planne in New Jersey uitgewerk het. In Illinois, Land van Lincoln Health ('n ACA-geskep CO-OP) maak ook gebruik van gekontrakteerde netwerke, en hulle is beskikbaar in die individuele en groepsmarkte in baie ander gebiede.
In wese, met toegewysde netwerke kan gesondheidsversekeringsdiensverskaffers hul algehele netwerk redelik groot hou, terwyl die meeste lede effektief beperk word tot 'n veel kleiner netwerk - maar die keuse is aan die lid.
Met 'n gekoppelde netwerk betaal lede die laer koste as hulle 'n verskaffer in die topnetwerk sien.
Hulle is vry om verskaffers in die laer netwerkvlak te sien, maar hulle sal meer in hul koste betaal as hulle dit doen.
Die ACA se limiete op buite-sak-koste is steeds van toepassing indien die pasiënt kies om 'n verskaffer te sien wat in die netwerk is, maar nie in die boonste vlak nie. Solank die verskaffer in die plan se netwerk is, sal die pasiënt se koste vir noodsaaklike gesondheidsvoordele gedurende die jaar nie die perk wat deur die ACA gestel is, oorskry nie (vir 2016, daardie $ 6,850 vir 'n enkele individu en $ 13,700 vir 'n gesin; vir 2017 , het dit gestyg tot $ 7,150 vir 'n enkele persoon en $ 14,300 vir 'n gesin ).
En die plan kan dieselfde out-of-pocket maksimum stel vir dienste wat verkry word uit die netwerk se voorste vlak van verskaffers (hier is 'n voorbeeld van Horizon Blue Cross Blue Shield in New Jersey - ongeag of pasiënte gebruiksvlak-een of tweede twee verskaffers gebruik, die jaarlikse out-of-pocket maksimum is steeds dieselfde).
Maar pasiënte wat 'n toonaangewende verskaffer kies, betaal elke keer minder kos in die koste as elke keer wat sorg ontvang word (byvoorbeeld 'n $ 15-copay om 'n dokter in plaas van $ 30 te sien, of 'n copay om 'n dokter te sien in plaas daarvan om betaal die aftrekbare en medeverzekering, of geen aftrekbaar in plaas van 'n $ 2.500 aftrekbaar). Vir pasiënte wat nie die plan bereik het nie, is dit 'n belangrike aansporing om dokters en hospitale in die topvlak van die netwerk te gebruik.
Tiered Networks is nie nuut nie
Gekoppelde netwerke is nie nuut nie - hulle het die ACA voorspel en is lank reeds een van die strategieë wat gesondheidsplanne gebruik om stygende koste te bestry. Horizon BCBS se Omnia-plan in New Jersey is ongeveer 15% goedkoper as vergelykbare Horizon-planne in 2015 wat nie 'n vasgestelde netwerk gebruik het nie. Nie verrassend nie, is die laer premies op toegewysde netwerkplanne aantreklik vir verbruikers en werkgewers.
Bepaling van Tiers
Gesondheidsversekeraars kan 'n verskeidenheid van statistieke gebruik om vas te stel watter dokters en hospitale in watter vlak eindig. Oor die algemeen word kwaliteits- en koste-doeltreffendheidsgraderings gebruik, hoewel topverskaffers ook instem om laer vergoedingskoerse van die gesondheidsversekeraar te aanvaar, in die handel omdat hulle feitlik sekerlik hoër pasiëntvolumes sal kry as 'n topvlakverskaffer.
Maar daar kan kontroversie wees wanneer dit onduidelik is wat metrieke draers gebruik om vas te stel watter dokters en hospitale uiteindelik in die gesogte topvlak sal eindig. In New Jersey is wetgewers betrokke geraak, en verskeie wetgewing is ingestel om vasgestelde netwerke en deursigtigheid aan te spreek ten opsigte van hoe verskaffers op 'n vlak toegewys word. Die helfte van die staat se hospitale het in die tweede vlak (dws die nie-voorkeurvlak) onder Horizon BCBS se Omnia-netwerkontwerp beland, en hulle is verstaanbaar ongelukkig daaroor.
Wetgewers en verbruikersadvokate is ook bekommerd dat hospitale in nie-voorkeurvlakke finansiële verliese kan ly as gevolg van verminderde pasiëntvolume (aangesien pasiënte een-een-hospitale sal kies om voordeel te trek uit die laer koste van die sak) , en dit kan op sy beurt verbruikers wat naby die tier 2-hospitale woon, beseer, veral wanneer die hospitale in die besit "veiligheidsnet" -hospitale is wat gewoonlik 'n beduidende hoeveelheid lae-inkomste en onversekerde pasiënte sien.