Dekking word ingesluit op alle nuwe individuele en kleingroepplanne
Voordat die Wet op Bekostigbare Sorg (ACA, ook bekend as Obamacare) in werking getree het, het die omvang van dekking wat deur gesondheidsversekeringsplanne aangebied is, aansienlik van een staat na die ander verskil. Verbruikersbeskerming beloop 'n lappieswerk van staatsgebaseerde regulasies wat in sommige lande sterk en min in ander was.
Staatseienskappe wat meer omvattend is as die ACA nog steeds van toepassing is, maar in elke staat, het die ACA minimum standaarde vasgestel.
Essensiële gesondheidsvoordele (EHB's) is tien tipes mediese sorg wat gedek moet word - met geen dollarperke op jaarlikse of lewenslange voordele nie - op alle individuele en kleingroepplanne met effektiewe datums van Januarie 2014 of later. EHB's word gedek, ongeag of die plan deur die ruil of buitelandse valuta verkoop word .
Grootmoeder- en oupa- planne bestaan nog steeds, maar hulle het effektiewe datums voor 2014 gehad. EHB-vereistes is dus nie van toepassing op grootmoeder- en oupa-planne nie, met die uitsondering van voorkomende sorg, wat vereis word op ouma, maar nie oupa nie, planne. EHB vereistes geld ook nie vir groot groepplanne nie .
Hier is wat die EHB's is en hoe hulle werk:
Ambulante Dienste
Dit sluit in besoeke aan dokterskantore en klinieke, sowel as hospitaalversorging wat op 'n buitepasiëntbasis aangebied word.
Chroniese siektebestuur, welsynsorg en voorkomende dienste
Voorkomende sorg word gedek sonder koste vir die pasiënt (di die versekeringsmaatskappy betaal die volle koste), maar slegs indien die voorkomende diens in die lys voorkomende voorkomende sorg is.
Daar is drie agentskappe wie se aanbevelings gebruik word om die lys van behandelde voorkomende sorg te skep. Die lys is hoofsaaklik ontwikkel op grond van dienste wat 'n A- of B-gradering van die US Preventive Services Task Force (USPSTF) ontvang. Borstkanker screening vir vroue tussen die ouderdomme van 40 tot 49 het slegs 'n C-gradering van die USPSTF, maar 'n uitsondering is gemaak om dit in die lys van behandelde voorkomende dienste onder die ACA in te sluit.
Benewens die USPSTF-riglyne verskaf die CDC se Advieskomitee oor Immuniseringspraktyke (ACIP) aanbevelings vir die entstof, en die Health Resources and Services Administration (HRSA) bied addisionele aanbevelings vir die voorkomende sorg vir vroue, babas en kinders.
Voorbehoeding word onder voorkomende sorg gedek, wat beteken dat dit gratis beskikbaar is aan die versekerde. Maar gesondheidsversekeringsplanne word slegs benodig om ten minste een weergawe van elk van die FDA-goedgekeurde tipes vroulike voorbehoedmiddels te dek.
Nooddienste
Alhoewel gesondheidsversekeringsmaatskappye die meeste dekking kan beperk tot in-netwerkverskaffers, is dit nie waar vir nooddienste nie.
Jou gesondheidsversekeraar kan nie hoër kosteverdeling oplewer vir noodhospitaal buite die netwerk, en moet jou toelaat om na die naaste noodkamer toe te gaan, selfs al is dit nie in jou plan se netwerk nie.
Die vereiste dat gesondheidsversekeraars die noodbehandeling dek, strek ook na ambulansvervoer, insluitende lugambulans.
Dit is egter belangrik om daarop te let dat balansfakture steeds 'n probleem kan wees in noodsituasies wanneer buite-netwerk noodkamers en / of ambulansdienste gebruik word. Alhoewel die ACA draers vereis om noodbehandeling op die vlakke van die netwerk te dek, selfs al is die hospitaal- of ambulansverskaffer buite die netwerk, verplig dit nie die hospitaal, noodgeneesheer of ambulansmaatskappy om die pasiënt te betaal vir die balans van hul rekening, bo alles wat deur die pasiënt se versekeringsmaatskappy betaal word.
Sommige state het verbodsrekeninge in noodsituasies verbied, en soortgelyke wetgewing is oorweeg - maar nog nie geslaag nie - op federale vlak.
hospitalisasie
Dit sluit in die volle omvang van binnepasiëntesorg, insluitende behandeling deur dokters en verpleegkundiges, kliniese laboratoriums en aptekersdienste en chirurgiese sorg.
Laboratoriumdienste
Laboratoriumwerk wat onder die omvang van die voorkomende sorg val, word hierbo beskryf, sonder koste-verdeling vir die pasiënt.
Ander nodige laboratoriumwerk word gedek onder die plan se normale koste-deelriglyne.
Kraam en Pasgebore Sorg
Dit sluit in alle kraam-, aflewerings- en pasgebore sorg, alhoewel voorgeboortelike ondersoeke gewoonlik onder voorkomende sorg (hierbo beskryf) gedek word en moontlik met die koste van die verwagtende moeder gedek word.
Volgens MVSA val voorgeboortesorg onder die kategorie van goedvrouensorg. En hoewel dit in die meeste gevalle een keer per jaar gedek word, dui die agentskap daarop dat in sommige gevalle "verskeie besoeke nodig mag wees om alle nodige voorkomende dienste te verkry."
Benewens die selfondersoeke, is daar sekere toetse (vir swangerskapdiabetes, Hepatitis B en Rh-onverenigbaarheid) wat vir swanger vroue onder die kategorie voorkomende sorg gedek word, sonder koste.
Geestesgesondheid en middelmisbruik behandeling
Dit sluit in binne-en buitepasiënt behandeling vir geestesgesondheid en middelmisbruik behandeling.
Geestesgesondheidspariteitsvereistes verloop van die ACA, hoewel die ACA die pariteitswet uitgebrei het om aansoek te doen vir individuele markplanne sowel as werkgewergeborgde dekking. Onder die pariteitsvereiste kan 'n gesondheidsplan nie meer beperkende dekkingsperke vir geestesgesondheidsbehandeling hê as wat dit vir mediese / chirurgiese behandeling het nie.
Pediatriese dienste, insluitende tandheelkundige en visie sorg vir kinders
In teenstelling met die ander EHB's, moet pediatriese tandheelkunde nie in gesondheidsversekeringsplanne in die meeste lande ingesluit word nie. In plaas daarvan, kan die uitruil eenvoudig bied alleenstaande pediatriese tandheelkundige planne te koop.
Indien uitruilings losstaande pediatriese tandheelkundige planne verkoop en 'n gesin koop 'n gesondheidsplan plus die afsonderlike tandheelkundige plan vir kinders, word slegs die koste van die gesondheidsplan getel wanneer hul premiesubsidie bereken word. Dit kan egter verander onder 'n voorgestelde reël wat deur die IRS uitgereik is in Julie 2016 . Onder die voorgestelde reël sal die koste van pediatriese tandheelkundige dekking ingesluit word in premie subsidie berekeninge, selfs al word die tandheelkundige dekking as 'n aparte beleid verkoop, eerder as 'n ingebedde deel van die gesondheidsplan.
Daar is geen vereiste dat gesondheidsplanne tandheelkundige of visie vir volwassenes dek nie.
Voorgeskrewe medikasie
Individuele en klein groepplanne moet voorskrifmedisyne dek, en hul formuliere moet ten minste een geneesmiddel in elke kategorie van die Verenigde State van Amerika Pharmacopeia (USP) en klas bevat (of meer indien die staat se maatstafplan meer bevat).
Formuliere word ook ontwikkel met insette van apteek- en terapeutiese (P & T) komitees, maar hulle kan aansienlik wissel van een gesondheidsversekeraar na 'n ander.
Onder die voorkomende sorg riglyne wat hierbo beskryf word, moet gesondheidsplanne dek - sonder koste vir die versekerde - ten minste een weergawe van elke tipe FDA-goedgekeurde vroulike voorbehoedmiddel.
Vir ander dwelms geld die plan se kosteverdelingsreëls en planne kan stapterapie vereis ('n vereiste dat die versekerde begin met die mees koste-effektiewe en minste risiko-dwelms om te sien of hulle werk, voordat hulle duurder, riskanter medisyne probeer) .
Die meeste gesondheidsversekeraars plaas gedek dwelms in vlakke, wat wissel van een tot vier. Tier een-dwelms het die laagste koste buite die sak, en Tier vier dwelms (of spesialis dwelms) het die hoogste kostes.
Rehabilitatiewe en habilitatiewe dienste
Dit sluit beide terapie en toestelle in wat nodig is vir rehabilitasie en habilitasie.
Rehabilitatiewe dienste fokus op herwinning van verlore vermoëns, soos beroeps- of fisiese terapie na aanleiding van 'n ongeluk of beroerte.
Habilitatiewe dienste bied hulp aan vaardighede in die eerste plek, soos spraak- of arbeidsterapie vir 'n kind wat nie volgens verwagtinge praat of loop nie.
Beperkings op die aantal besoeke per jaar is tipies van toepassing (hoewel planne nie perkperke op EHB's mag oplê nie, is perke toegelaat). In sommige lande geld die limiet vir die kombinasie van fisiese terapie, arbeidsterapie en spraakterapie, terwyl ander afsonderlike perke vir elke tipe terapie het.
> Bronne:
> Sentrum vir Verbruikersinligting en Versekeringsoorsig, Wet op Geestesgesondheidspariteit en Verslawing.
> Sentrums vir Siektebeheer en Voorkoming, Advieskomitee oor Immuniseringspraktyke (ACIP).
> Amerikaanse Departement van Gesondheid en Menslike Dienste, Gesondheidhulpbronne en Dienste Administrasie.
> Amerikaanse Departement van Gesondheid en Menslike Dienste, Gesondheidhulpbronne en Dienste Administrasie, Vroue se Voorkomende Dienste Riglyne.
> US Task Force, USPSTF A en B Aanbevelings.