Wat jy moet weet
'N Dwelmformulier is 'n lys van voorskrifmedikasie, beide generiese en handelsnaam, wat verkies word deur u gesondheidsplan. U gesondheidsplan mag slegs betaal vir medikasie wat op hierdie "voorkeur" lys voorkom. Daarbenewens sal gesondheidsplanne slegs betaal vir medikasie wat deur die Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) goedgekeur is.
Die doel van u gesondheidsplan se formularium is om u te lei na die duurste medisyne wat voldoende effektief is vir die behandeling van u gesondheidstoestand.
U sal meer betaal as u en u dokter 'n medikasie kies wat nie op u gesondheidsplan se formularium gedek is nie.
Gesondheidsplanne vra gereeld dokters om medikasie wat voorkom in die formularium, voor te skryf. Baie gesondheidsplanne hersien of 'n dokter die gesondheidsplan-formulier gebruik al dan nie. Indien nie, kan die gesondheidsplan met die dokter kommunikeer en haar aanmoedig om medikasie op die formularium te gebruik.
'N Dr. Mike-tip: As jy nie jou plan se dwelmvoordele verstaan nie, sal jy dalk verbaas wees as jy die volle kleinhandelkoste vir jou voorskrif moet betaal.
Wie kies die medisyne op die formule?
In die meeste gesondheidsplanne word die formulêr ontwikkel deur 'n apteek- en terapeutiese komitee wat bestaan uit aptekers en dokters van verskeie mediese spesialiteite.
Die komitee hersien nuwe en bestaande medikasie en kies dwelms wat ingesluit moet word in die gesondheidsplan se formularium gebaseer op veiligheid en hoe goed hulle werk.
Die komitee kies dan die mees koste-effektiewe medisyne in elke terapeutiese klas. 'N Terapeutiese klas is 'n groep medisyne wat 'n spesifieke gesondheidstoestand behandel of wat op 'n sekere manier werk. Byvoorbeeld, antibiotika word gebruik vir die behandeling van infeksies.
Onder hervormings wat deur die bekostigbare sorgwet voortspruit, moet individuele en klein groepplanne minstens een dwelm uit elke US Pharmacopeia (USP) kategorie en klas bevat, OF dieselfde hoeveelheid dwelms in elke USP-kategorie en klas as die staat se maatstafplan, watter een ookal groter is.
Gewoonlik word die formularium jaarliks opgedateer, hoewel dit deur die jaar onderhewig is aan verandering. Sommige veranderinge hang af van die beskikbaarheid van nuwe dwelms, en ander voorkom as die FDA 'n dwelm beskou om onveilig te wees.
Wat is 'n bybetaling?
Die bybetaling is u deel van die koste van 'n voorskrif, wanneer dit aangewys is as 'n vaste bedrag. Byvoorbeeld, as u plan dek Tier 1-dwelms met $ 20-kopieë en Tier 2-dwelms met 'n $ 40-kopie, is dit die bedrae wat u sal betaal wanneer u 'n voorskrif vul, en die oorblywende koste word deur u gesondheidsplan betaal.
Wat is Coinsurance?
As u gesondheidsplan gebruik maak van medeverzekering vir voorskrifdekking (baie algemeen vir dwelms in Tier 4 en hoër), beteken dit dat u 'n persentasie van die koste van die dwelm betaal, eerder as 'n vaste copay bedrag. So as 'n Tier 4-dwelm $ 1 000 kos en jou plan het 30 persent versekering vir Tier 4, beteken dit dat jy verantwoordelik sal wees vir $ 300 van die koste wanneer jy die voorskrif vul.
Vir sommige toestande, soos byvoorbeeld MS, word al die beskikbare medisyne as spesialiteitsdwelms beskou, wat beteken dat hulle tipies in Tier 4 of hoër is en dat munisipale versekering dikwels van toepassing is. Die uitslag kan 'n baie hoë kosteverdeling vir die versekerde wees, maar die totale buite-limiet perke wat deur die ACA opgelê word, veroorsaak dat die gesondheidsplan uiteindelik 100 persent van die koste optel, sodra die lid sy kostedragperk bereik het. vir die jaar.
Wat is 'n formulariumvlak?
Dwelms op 'n formularium word gewoonlik in groepe ingedeel, en u bybetaling of medeverzekering word bepaal deur die vlak waarop u medikasie gebruik word. 'N Tipiese geneesmiddelformule sluit vier of vyf vlakke in. Die laagste koers sal die laagste kosteverdeling hê , terwyl dwelms op die hoogste vlak die grootste kosteverdeling sal hê.
Tier 1 het die laagste bybetaling en sluit gewoonlik generiese medikasie in .
Tier 2 het 'n hoër bybetaling as vlak 1 en kan nie-voorkeurgenerika en / of voorkeur handelsnaam medisyne insluit.
Tier 3 het 'n selfs hoër bybetaling en kan voorkeur- of nie-voorkeur handelsmerkmedikasies insluit.
Tier 4 en 5 Afhangende van die plan, sal u goedkoop medisyne tipies in Tier 4 of 5 wees. U gesondheidsplan kan 'n medikasie in die topvlak plaas omdat dit nuut is en nog nie bewys is dat dit veilig of effektief is nie. Of die medikasie kan in die boonste vlak wees, want daar is 'n soortgelyke middel op 'n laer vlak van die formularium wat u met dieselfde voordeel teen laer koste kan bied. Spesialis dwelms word ingesluit in die hoogste vlak. Dwelms in die boonste vlak word gewoonlik gedek met munisipale versekering, eerder as 'n copay, sodat u uitgawes op hierdie vlak baie hoog kan wees.
Vir sommige van hierdie middels kan u gesondheidsplan met 'n farmaseutiese maatskappy onderhandel het om 'n laer prys te verkry. In ruil daarvoor dui jou gesondheidsplan die medikasie as 'n "voorkeurdwelm" aan, en maak dit dus in 'n laer vlak beskikbaar, wat laer koste vir jou beteken.
U gesondheidsplan kan u ook voorsien van 'n lys van medisyne wat nie gedek word nie en waarvoor u die volle kleinhandelprys moet betaal. Hierdie lys kan eksperimentele medisyne, oor-die-toonbank medisyne, en sogenaamde leefstyl-middels insluit, soos dié wat gebruik word om erektiele disfunksie of gewigsverlies te behandel.
Het Formularies Enige Beperkings?
Die meeste gesondheidsplanvorms het prosedures om sekere medisyne te beperk of te beperk. Dit word gedoen om jou dokter aan te moedig om sekere medisyne toepaslik te gebruik, asook om geld te spaar deur te verhoed dat medisyne oorbenutting gebruik word. Enkele algemene beperkings sluit in:
Voorafmagtiging : ' n proses waardeur u dokter toestemming moet verkry van u gesondheidsplan vir u om dekking vir medikasie op die formularium te verkry. Dikwels is dit medikasie wat 'n veiligheidsprobleem kan hê, 'n hoë potensiaal vir onvanpaste gebruik, of laer-prys alternatiewe op die formularium.
Kwaliteitsorg Dosering: ' n proses waarin u gesondheidsplan kontroleer voorskrifmedikasie voordat dit gevul word om te verseker dat die hoeveelheid en dosis in ooreenstemming is met die aanbevelings van die FDA
Stapterapie : ' n proses waarin u gesondheidsplan vereis dat u eers 'n sekere medikasie moet probeer om u gesondheidstoestand te behandel voordat u 'n ander medikasie vir daardie toestand gebruik. Gewoonlik is die eerste medikasie goedkoper.
Is daar uitsonderings op hierdie reëls?
U gesondheidsplan kan oop wees vir uitsondering vir verskeie situasies:
- U vra die plan om 'n medikasie te dek wat nie op die formularium is nie.
- U vra die plan om dekkingsbeperkings of limiete op u medikasie af te sien.
- U vra die plan om die medikasie met 'n meer bekostigbare bybetaling te voorsien.
Oor die algemeen sal u gesondheidsplan hierdie uitsonderings oorweeg indien hulle gebrek aan dekking van u medikasie u daartoe in staat sou wees om 'n minder effektiewe medisyne te gebruik of om u skadelike mediese gebeurtenis te hê.
As u versoek om 'n uitsondering afgekeur word, het u die reg om daardie besluit te appelleer. Alle gesondheidsplanne het 'n appèlproses, wat onpartydige mense insluit wat nie by die plan in diens is nie. Verder, as u appèl geweier word, kan u steeds kies om u dokter voor te skryf, maar u sal verantwoordelik wees vir die volle beheer van die geneesmiddel.
'N Paar raad van dr. Mike
Ken jou gesondheidsplan se formule
Alle gesondheidsplanne het verskillende vorms, en dit is belangrik dat u die plan se formularium verstaan. Wanneer jy ingeskryf het, moes jy 'n boekie ontvang het wat die formularium beskryf en al die goedgekeurde medikasie bevat, asook 'n verduideliking van die vlakkoersbetalings en / of medeverzekering. U kan ook aanlyn toegang tot u plan se formularium. As u nie 'n formularium ontvang het nie, skakel die kliëntediensnommer op u geneesmiddelkaart om een te versoek.
Praat met jou dokter
As jy 'n voorskrif nodig het, praat met jou gesondheidsorgverskaffer oor die voorskryf van 'n generiese medisyne of 'n voorkeur handelsnaam dwelm as dit geskik is vir jou heide toestand.
Kies jou gesondheidsplan met wysheid
As jy 'n keuse het van gesondheidsplanne en medisyne benodig vir 'n chroniese siekte, moet jy na die verskillende vorms kyk en 'n plan kies wat jou medikasie dek.
Opgedateer deur Louise Norris.
> Bronne:
> Sentrum vir Verbruikersinligting en Versekering Oorsig, Inligting oor Essensiële Gesondheidsvoordele (EHB) Maatstafplanne,
> Sentrum vir Medicare en Medicaid Services, Finale Kennisgewing van Voordeel en Betaalparameters vir 2016