Die sterre wat saamstem met die verbod op leeftyd en jaarlikse voordele-pette
Een van die verbruikersbeskerming in die bekostigbare versorgingswet is 'n verbod op jaarlikse en lewenslange voordeel-maksimums. Leeftydvoordeel-maksimums word glad nie meer toegelaat nie, selfs op grootvaderplanne. Jaarlikse - maar nie leeftyd nie - voordeel limiete kan nog steeds van toepassing wees op grootmaat individuele planne, maar nie groepplanne nie.
Dit beteken dat verbruikers nie meer die risiko het om hulself in die behoefte aan kankerbehandeling te kry met 'n gesondheidsplan wat 'n lewenslange voordele van $ 300,000 het nie.
En mense met chroniese en komplekse mediese toestande is nie meer in gevaar om hul plan af te skop wanneer hul totale mediese rekeninge 'n sekere drempel bereik nie.
Maar daar is 'n paar voorbeelde wat belangrik is om te verstaan.
Noodsaaklike voordele vir die gesondheid
Toe die ACA geskryf is, het wetgewers vasgestel dat daar tien soorte sorg was wat noodsaaklik was. Hulle het hulle noodsaaklike gesondheidsvoordele gelys, en alle individuele en kleingroepplanne met effektiewe datums van Januarie 2014 of later moet dekking vir hulle insluit. (Pediatriese tandheelkunde is een van die noodsaaklike voordele vir die gesondheid, maar die reëls is anders vir pediatriese tandheelkundige dekking).
Die beperking op leeftyd en jaarlikse voordeel-maksimums is slegs van toepassing op noodsaaklike gesondheidsvoordele. Toegestaan word, feitlik alle medies noodsaaklike sorg val onder die sambreel van noodsaaklike voordele vir gesondheid, aangesien sommige van die kategorieë redelik breed is (byvoorbeeld, polikliniese sorg is een van die noodsaaklike voordele vir gesondheidsorg, en binnepasiëntorg is 'n ander).
Maar as 'n voorbeeld, volwasse tandheelkundige dienste word nie beskou as 'n noodsaaklike gesondheidsvoordeel onder die ACA nie. Dit is baie skaars om 'n gesondheidsplan te vind wat insluit ingebedde volwasse tandheelkundige dekking, maar dit bestaan nie. Sulke planne kan egter 'n pet op jaarlikse en lewenslange voordele vir volwasse tandheelkundige dienste plaas, aangesien dit nie een van die noodsaaklike gesondheidsvoordele is nie.
Netwerk sake
Die ACA se verbod op leeftyd en jaarlikse voordeelperke geld vir beide in-netwerk en buite-netwerk sorg. Maar gesondheidsplanne is nie nodig om buite-netwerk sorg te dek nie. As hulle dit egter doen, kan hulle nie 'n dollarperk op die jaarlikse of lewenslange voordele oplê nie.
HMO's dek oor die algemeen net versorging van in-netwerkverskaffers, behalwe in die geval van 'n noodgeval wat buite die plan se diensgebied voorkom of waar die naaste noodfasiliteit nie deel van die HMO se netwerk is nie. Maar vir die nie-noodsorgsorg buite 'n HMO-netwerk, sal die pasiënt oor die algemeen verantwoordelik wees vir die hele rekening.
PPO-planne dek gewoonlik nie-netwerkversorging, maar met 'n hoër aftrekbare en maksimum buite-limiet vir die pasiënt. Die ACA se kapasiteit van $ 6,850 op buitekantskoste in 2016 geld slegs vir in-netwerk sorg; pasiënte wat kies om buite die netwerk te gaan of per ongeluk 'n nie-netwerkverskaffer te gebruik, kan uiteindelik met veel hoër koste buite die sak wees. Dit word ook meer algemeen vir PPO-planne om onbeperkte blootstelling aan blootstelling vir behandeling buite die plan se netwerk te hê. Maar as die plan buite die netwerk sorg vir noodsaaklike voordele vir gesondheid, kan dit nie 'n leeftyd of jaarlikse voordeel maksimum oplê nie.
Let daarop dat dit belangrik is om die onderskeid tussen voordele-pette en uit-sak-pette te verstaan; 'n Voordeelkap is die maksimum bedrag wat die versekeringsmaatskappy sal betaal, en dit is wat nie meer toegelaat word nie. Die buite-sak-pet is die meeste wat die pasiënt gedurende 'n gegewe jaar moet betaal, ongeag hoe hoog haar totale eise is; Dit is wat in 2016 toegeskryf word aan $ 6,850 vir in-netwerk sorg vir noodsaaklike voordele vir die gesondheid (die cap sal $ 20150 wees in 2017; let daarop dat dit die maksimum toelaatbare planne is en dit kan veel laer perke van die sak hê as dit).
Daar kan nog steeds perke wees, hulle kan net nie in dollars wees nie
Die ACA se verbod op leeftyd en jaarlikse voordeelperke vir noodsaaklike gesondheidsvoordele geld vir perke wat in terme van dollars gestel word.
So gesondheidsplanne kan byvoorbeeld nie meer 'n lewenslange voordele van $ 3 000 000 hê nie, byvoorbeeld, of 'n jaarlikse voordeelkapitalisasie van $ 500 000.
Maar gesondheidsplanne kan steeds - en doen - ander limiete plaas op hoeveel sorg hulle sal dek. Byvoorbeeld, 'n plan kan meld dat dit 20 fisiese terapie besoeke per jaar, of 60 dae van geskoolde verpleging per jaar sal verskaf. Selfs wanneer die betrokke sorg onder een van die noodsaaklike voordele vir gesondheidsvoordeel val, kan draers die dekking beperk. Hulle kan dit net nie doen met 'n perk wat in dollars gestel word nie. Hulle sal dus nie kan sê dat jy slegs 'n jaar $ 2 000 aan fisiese terapie kan bied nie, ondanks die feit dat hulle kan sê dat jy gedurende die jaar slegs 20 behandelde besoeke aan 'n fisiese terapeut kan hê.
Bronne:
Federale Registreer, PPACA - HHS Kennisgewing van Voordeel en Betaalparameters vir 2017. Toegang tot 5/14/2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, PhD., Instituut vir Gesondheidsbeleid en Amerikaanse Tandheelkundige Vereniging, Meer Tandheelkundige Voordele Opsies in 2015 Gesondheidsversekeringsmarkte. Toegang tot 1/19/2016.