Wat is die mediese verliesverhouding en waarom is dit belangrik?

Verbruikers het miljarde dollars ontvang in MLR-kortings

Die bekostigbare versorgingswet, wat in 2010 afgeneem is, het veranderings aangebring aan die regulasies wat van toepassing is op gesondheidsversekeringsdekking. Een van die veranderinge was 'n reël wat die persentasie premies dek wat versekeringsmaatskappye op mediese koste moet betaal, in teenstelling met administratiewe uitgawes.

Voor die ACA kan versekeringsmaatskappye hul eie riglyne stel.

Staatsversekeringskommissarisse sal premie regverdiging wat versekeraars voorgestel het, hersien, hoewel die hersieningsproses nie altyd sterk was nie. En as 'n versekeraar besonder hoë administratiewe uitgawes gehad het, was daar nie veel in die manier waarop beroepe vir reguleerders of verbruikers gedoen kon word nie.

Maar die ACA het 'n vereiste vir mediese verliesverhouding (MLR) opgelê, wat die maksimum persentasie premies bepaal wat versekeraars op administratiewe koste kan spandeer. In die groot groepsmark moet versekeraars minstens 85 persent van premies bestee aan mediese koste en verbeterings vir gesondheidsorg . In die individuele en klein groepmarkte is die drumpel 80 persent. So versekeraars kan maksimum 15 of 20 persent van eise inkomste op administratiewe koste spandeer (afhangende van die feit dat die plan in die groot groep mark verkoop word, of in die individuele en klein groep mark) en die res van die premie dollars wat die versekeraar versamelings moet bestee word aan mediese eise en dinge wat pasiënte se gesondheidsorgkwaliteit verbeter.

"Groot groep" verwys gewoonlik na versekeringspolisse wat met meer as 50 werknemers aan werkgewers verkoop word. Maar in Kalifornië, Colorado, New York en Vermont word groot groepplanne verkoop aan werkgewers met meer as 100 werknemers, aangesien die klein groepmark in daardie lande werkgewers met tot 100 werknemers insluit.

Wat was die versekeraar se MLRs voor die ACA?

Die ACA se MLR-reëls het in 2011 in werking getree. Voorheen het bykans twee derdes van versekeraars reeds die meerderheid van hul lede se premies op mediese eise bestee, maar daar was nie 'n meganisme in plek om diegene aan te spreek wat ' t.

En dit wissel aansienlik van een mark na 'n ander. Volgens 'n rekenpligtigheidskantoor-analise het 77 persent van die groot groepversekeraars en 70 persent van die klein groep versekeraars reeds in 2010 die nuwe WLR-riglyne (voordat dit in werking getree het), maar net 43 persent van die individuele markversekeraars het 80 persent bestee. van premie-inkomste op mediese koste daardie jaar. En volgens CMS-data is 45 persent van mense met individuele markversekeringsdekking in 2010 gedek deur planne wat ten minste 25 persent van premie-inkomste op administratiewe uitgawes bestee.

Dit is belangrik om daarop te let dat slegs sowat 7 persent Amerikaners dekking het in die individuele mark, terwyl 49 persent dekking het in die werkgewergeborgde mark, insluitende groot en klein werkgewers.

Administratiewe koste was altyd laer as die versekeraar meer lewens kan dek by elke plan aankoop.

Daarom is die MLR-vereistes strenger vir groot groep versekeraars as vir klein groep- en individuele markversekeraars.

Hoe word die MLR-reëls nagekom?

Die ACA se MLR-reëls is van toepassing op alle volversekerde planne in die individuele, kleingroep- en groot groepmarkte, insluitende grootmoeder- en grootvaderplanne. Maar dit geld nie vir selfversekerde planne nie (hoe groter die werkgewer, hoe groter is dit dat hulle selfverseker moet word, eerder as aankoopdekking vir hul werknemers; 61 persent van alle werkers met werkgewergeborgde dekking word onder selfversekerde gedek. planne).

Teen 31 Julie elke jaar rapporteer versekeraars aan CMS met hul toepaslike inkomste en uitgawe data van die vorige jaar.

Versekeraars word geag aan die MLR-vereistes te voldoen indien hulle minstens 85 persent van die groot groeppremies op mediese sorg en gehalteverbeterings bestee het, en 80 persent van kleingroep- en individuele markpremies op mediese sorg en gehalteverbeterings.

Versekeraars wat nie aan hierdie teikens voldoen nie, moet kortings aan polishouers stuur, in wese wat hulle terugbetaal vir premies wat te hoog is. Die MLR-vereistes het in 2011 in werking getree, en die eerste kortingstoetse is in 2012 uitgestuur. Sedert 2014 is die kortingsbedrae gegrond op 'n versekeraar se drie-jaar gemiddelde MLR, eerder as net die vorige jaar se MLR.

HHS kan monetêre boetes op versekeraars oplê wat nie MLR-data rapporteer nie, of wat nie aan die kortingsvereistes voldoen nie.

Wie kry kortings?

In 2017 het ongeveer 3,9 miljoen mense MLR-kortings, hetsy direk vanaf hul versekeringsmaatskappye, of deur hul werkgewers geslaag. Dis net ongeveer 1,2 persent van die Amerikaanse bevolking, so die meeste mense kry nie MLR-kortings nie. Natuurlik is die ACA se MLR-reëls slegs van toepassing op volversekerde werkgewergeborgde planne en individuele markplanne. Hulle is nie van toepassing op selfversekerde groepplanne, of by Medicare en Medicaid, wat 'n groot deel van die bevolking dek nie (maar daar is afsonderlike MLR-reëls vir Medicare Advantage en Deel D-planne en vir Medicaid-bestuurde sorgplanne ).

Maar selfs onder gesondheidsplanne wat onderworpe is aan die ACA se MLR-reëls, is die meeste in ooreenstemming en moet nie kortingstoetse stuur nie. En nakoming het mettertyd verbeter. 95 persent van mense met individuele markgesondheidsdekking is gedek deur planne wat in 2016 aan die MLR-vereistes voldoen het (in teenstelling met net 62 persent van die lede in 2011). In die groot groepmark is 96 persent van die enrollees in planne wat in 2016 die MLR-reëls nagekom het, en in die klein groepmark is 90 persent van die enrolle in 2016 deur MLR-ooreenstemmende planne gedek.

MLR-kortings is gebaseer op 'n versekeraar se totale besigheidsbedryf in elke marksegment (groot groep, en individuele / klein groep). Dit maak dus nie saak watter persentasie van u premies aan u mediese koste bestee is nie, of watter persentasie van u werkgewersgroep se totale premies is aan die groep se totale mediese koste bestee. Wat belangrik is, is die totaal wanneer al die premies van die versekeraars se lede gekombineer word en in vergelyking met die totale bedrag wat die versekeraar aan mediese koste en kwaliteitverbeterings spandeer.

Dit is duidelik dat dit nie sal werk om MLR op 'n meer individuele vlak te beskou nie, aangesien 'n persoon wat gesond bly die hele jaar, slegs 'n paar honderd dollar in eise kan hê, teenoor 'n paar duisend dollar in premies, terwyl 'n persoon wat baie siek is Miskien het miljoene dollars in eise, teenoor dieselfde paar duisend dollar in premies. Die hele punt van versekering is om almal se risiko te versamel oor 'n groot bevolking van versekeraars, so dit is hoe die MLR ook werk.

In die individuele mark, versekeraars wat nie aan die MLR vereistes voldoen nie, stuur net kortingskontrole direk aan elke polishouer. Maar in die werkgewergeborgde mark (groot groep en klein groep), stuur die versekeraar die kortingskontrole aan die werkgewer. Daarvandaan kan die werkgewer kontant aan inskrywings uitreik, of die korting gebruik om toekomstige premies te verminder of om voordele vir werknemers te verbeter.

MLR-kortings word oor die algemeen nie belas nie, maar daar is sekere situasies waarin hulle (insluitend situasies waarin selfstandige enrollees hul premies op hul belastingopgawe aftrek). Die IRS verduidelik die belasbaarheid van MLR kortings hier, met verskeie voorbeeld scenario's.

Hoeveel is die kortings?

Totale kortings was baie hoër vir 2011 as in die daaropvolgende jare, sodra versekeraars gewoond geraak het aan die nuwe reëls. Elke jaar publiseer CMS data wat die totale kortingsbedrae en gemiddelde kortings vir huishoudings in elke staat wat kortings ontvang het, vertoon. In die eerste ses jaar het MLR-kortings sowat $ 3.24 miljard aan verbruikers teruggegee:

In 2017 het die gemiddelde persoon wat 'n MLR-korting ontvang het $ 113, maar dit wissel aansienlik van een staat na 'n ander. Mense in Kalifornië wat kortings ontvang het, het gemiddeld $ 599 gekry, terwyl mense in 11 lande glad nie kortings gekry het nie, omdat al die versekeraars in daardie lande aan die vereistes van die MLR voldoen het.

Versekeraars spandeer elke paar maande 'n paar maande om te bepaal hoe hul premies vir die komende jaar moet wees, en die voorgestelde koerse word dubbeld nagegaan deur staats- en federale aktuarisse. Maar gesondheidseise kan beduidend wissel van een jaar na die volgende, en die projeksies wat versekeraars gebruik, word nie altyd akkuraat nie. Die MHR-kortings dien dus as 'n terugslag, indien die versekeraars nie 80 persent (of 85 persent in die groot groep mark) van premies op mediese koste en kwaliteitverbeterings moet spandeer nie.

Byvoorbeeld, in 2017, toe versekeraars pryse vir die afsonderlike mark vir 2018 vasgestel het, was daar groot onsekerheid oor die vraag of die Trump Administrasie voortgaan om federale befondsing te bied vir kosteverminderings (MVO). Uiteindelik het die Administrasie daardie befondsing beëindig, maar daardie besluit het net 'n paar weke voor oop inskrywing begin, en die tariewe in die meeste state was reeds vasgestel. Versekeraars het in baie gevalle gekrompel om hul tariewe aan te pas in die dae wat oop is vir opname, maar baie state het reeds verseker dat versekeraars hul tariewe gegrond het op die veronderstelling dat MVO-befondsing beëindig sal word, met laer rugkoerse wat geïmplementeer sou word as dit nie gedoen het nie Dit word nie die geval nie.

Maar in Louisiana het reguleerders in September 2017 ('n maand voor MVO-befondsing deur die federale regering uitgeskakel) opgemerk dat versekeraars in die staat tariewe ingedien het gebaseer op die veronderstelling dat MVO-befondsing sou eindig, en daar was geen rugsteunplan in plek om aan te pas nie. daardie tariewe indien die federale regering besluit het om MVO-finansiering aan versekeraars te gee. In plaas daarvan het die staat verklaar dat die MLR-reëls gebruik sou word om dit later uit te sorteer, met rolspelers wat kortings ontvang wat in 2019 begin het, as hulle uiteindelik dubbele befondsing vir MVO (via hoër premies sowel as direkte federale befondsing) gehad het.

Uiteindelik het dit nie gebeur nie, aangesien CSR-befondsing inderdaad uitgeskakel is. Louisiana se benadering tot die situasie is egter 'n voorbeeld van hoe die MLR-reëls gebruik kan word om te verseker dat verbruikers uiteindelik beskerm word in situasies waar dit onseker is hoe eise uiteindelik met premie-inkomste sal vergelyk.

Hoe sou Demokrate se gesondheidsorghervormingsvoorstelle die MLR-reëls verander?

In Maart 2018 het Senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) die Wet op Verbruikersgesondheidsversekeringsbeskerming ingestel , wat daarop gemik is om gesondheidsversekeringsdekking vir verbruikers te stabiliseer en te beskerm. Die eerste afdeling van die wetgewing vereis dat die MLR-vereistes vir die individuele en kleingroepmark tot 85 persent verhoog, sodat dit in lyn kom met die huidige groot groepvereistes.

Hierdie wetgewing word mede geborg deur verskeie prominente senaatdemokrate, waaronder Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornië), Tammy Baldwin (Wisconsin) en Kirsten Gillibrand (New York). Maar dit is onwaarskynlik dat die Kongres traksie kry tot en met en wanneer die Demokrate 'n meerderheid het.

Op die oomblik sal die huidige MLR-reëls waarskynlik in plek bly. Maar die Wet op Verbruikersgesondheidsversekeringsbeskerming dien as 'n padkaart vir waar Demokrate graag wil gaan as hulle 'n meerderheid herwin. Dit is dus moontlik dat ons die komende jare strenger beperkings op versekeraars sal sien. Om duidelik te wees, het baie versekeraars, veral in die individuele mark, die MLRs die afgelope paar jaar goed bo 80 persent gehad. Sommige is meer as 100 persent, wat duidelik onvolhoubaar is en is deel van die rede waarom premies skerp gestyg het in die individuele markversekeraars, kan natuurlik nie meer op eise spandeer as wat hulle in premies versamel nie.

Maar vir sommige versekeraars sal 'n oorskakeling na 'n hoër MLR-vereiste in die individuele en klein groepmarkte hulle dwing om doeltreffender te word. Aan die ander kant van die munt argumenteer mense egter dat die MLR-reëls nie versekeraars aanspoor om druk op mediese verskaffers (hospitale, dokters, dwelmvervaardigers, ens.) Te stel om algehele koste te verminder nie, aangesien premies eenvoudig verhoog kan word om te hou met toenemende gesondheidsorgkoste. Versekeraars moet net die grootste deel van die premies op mediese koste bestee, maar vir die verbruikers kan die premies voortgaan om te styg op vlakke wat onvolhoubaar is sonder premiesubsidiëring.

> Bronne:

> Sentrums vir Medicare en Medicaid Services. Sentrum vir Verbruikersinligting en Versekeringsoorsig. Mediese Verliesverhouding.

> Sentrums vir Medicare en Medicaid Services. Opsomming van 2016 Mediese Verlies Rantsoen Resultate . Aangemeld en gepubliseer in 2017.

> Verenigde State se rekenpligtigheidskantoor. Brief aan Huis Komitee oor Onderwys en Personeel. Privaat Gesondheidsversekering: Vroeë aanduiders toon dat die meeste versekeraars nuwe mediese verliesverhoudingsstandaarde bereik of oortref het . 31 Oktober 2011.

> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Wet op Verbruikersgesondheidsversekeringsbeskerming . Aangevoer Maart 2018.