Daar kan tye wees waar 'n buite-netwerkverskaffer noodsaaklik is
'N buite-netwerk verskaffer is een wat nie met u versekeringsmaatskappy gekontrakteer het vir vergoeding teen 'n onderhandelde tarief nie. Sommige gesondheidsplanne, soos HMO's , vergoed glad nie die verskaffers van die netwerk nie, wat beteken dat jy as die pasiënt verantwoordelik sal wees vir die volle bedrag wat deur jou dokter gehef word. Ander gesondheidsplanne bied dekking vir buite-netwerkverskaffers, maar u pasiëntverantwoordelikheid sal hoër wees as wat u sou sien as u 'n netwerkverskaffer sien.
Redes vir die keuse van buite-netwerk gesondheidsorg
Alhoewel dit aanvanklik meer geld vir u kan kos, kan daar tye wees wanneer u dit nodig of selfs raadsaam mag wees om 'n verskaffer buite die netwerk te gebruik.
Soms het jy geen keuse nie, of dit is net sinvol om 'n nie-netwerk gesondheidsorgverskaffer te kies. Hieronder is 'n lys van die scenario's waaraan jy dalk in die netwerkbedekking kan appelleer, of dit mag outomaties toegestaan word:
Noodgevalle: In 'n dringende situasie moet u die naaste beskikbare hulp soek. Die bekostigbare versorgingswet vereis dat versekeraars noodversorging moet dek asof dit in die netwerk is, ongeag of die noodsorg verkry word by 'n netwerk of buite-netwerk fasiliteit. Die noodkamer en dokters buite die netwerk kan u egter nog 'n balansrekening stuur, en die balansrekening word nie deur die ACA beperk nie (hoewel sommige state dit beperk het ). As dit nie werklik 'n noodgeval is nie, sal u besoek nie as 'n netwerkbehandeling verwerk word nie; Jy moet eerder na 'n gedekte verskaffer gaan.
Gespesialiseerde sorg: As jy 'n seldsame kwaal het waarvoor geen spesialis in jou plan ingesluit is nie, kan buite-netwerk sorg van kritieke belang wees.
Verandering van verskaffers sal jou gesondheid in gevaar stel: As jy in die middel van die behandeling is vir ernstige of afgedankte probleme, en jou verskaffer die netwerk verlaat, mag dit dalk in jou beste belang wees om daardie versorging voort te gaan deur uit die netwerk te gaan.
U kan 'n beroep doen op 'n voortgesette netwerkdekking, indien slegs vir 'n tydperk of 'n aantal besoeke.
Buitestedelike sorg: As jy mediese sorg nodig het terwyl jy van die huis af is, moet jy dalk uit die netwerk gaan, maar sommige versekeraars sal jou besoek aan 'n nie-deelnemende verskaffer hanteer asof dit in die netwerk was. In-netwerk verskaffers kan egter beskikbaar wees. As dit nie 'n noodgeval is nie, is dit die beste om eers jou versekeraar te kontak om uit te vind.
Verskeidenheidsvraagstukke: Die ACA vereis dat versekeraars verskaffersnetwerke moet handhaaf wat voldoende is op grond van die afstand en tyd wat lede moet reis om 'n mediese verskaffer te bereik, maar die riglyne in terme van wat afhanklik is van die een staat na die ander. As jy in 'n landelike gebied woon en daar geen realistiese toegang tot 'n netwerkverskaffer in jou area is nie, kan jou voortgesette gesondheid afhang van die gebruik van 'n nie-deelnemende dokter. In hierdie gevalle kan u 'n beroep doen op die dekking vir 'n buite-netwerkverskaffer in u area.
Natuurrampe: Vloed, wydverspreide brande, orkane en tornado's kan mediese geriewe vernietig en mense dwing om te evacueer na ander gebiede waar hulle gesondheidsorg moet soek. Soms kan hierdie pasiënte in aanmerking kom vir in-netwerk tariewe as deel van 'n noodgevalverklaring deur die staat of federale regering.
Die out-of-network provider kan u nog 'n rekening stuur
Dit is belangrik om daarop te let dat selfs indien u versekeringsmaatskappy u buite-netwerkversorging behandel asof dit in die netwerk is, vereis die federale wet nie dat die verskaffer buite die netwerk die betaling van u versekeringsmaatskappy as volle betaling moet aanvaar nie.
Byvoorbeeld, kom ons sê jou versekeringsmaatskappy het 'n " redelike en gebruiklike " koers van $ 500 vir 'n sekere prosedure, en jy het reeds jou aftrekbare in-netwerk ontmoet. Dan eindig jy in 'n situasie waar 'n netwerkverskaffer die prosedure uitvoer, maar dit is een van die bostaande scenario's en jou versekeraar stem in om die $ 500 te betaal.
Maar as die verskaffer buite die netwerk $ 800 betaal, kan hulle jou nog 'n rekening vir die ander $ 300 stuur.
Dit word saldo-faktuur genoem , en dit is oor die algemeen wettig as die verskaffer nie in jou gesondheidsplan se netwerk is nie.
Sommige lande het hierdie probleem aangepak vir sommige scenario's, waaronder Florida (buite-netwerkverskaffers wat by in-netwerk hospitale werk) en New York (noodsituasies). Maar oor die algemeen is balans faktuur steeds 'n probleem wanneer pasiënte versorg word buite hul versekeraar se netwerk.
> Bronne:
> Sentrums vir Medicare en Medicaid Services, Sentrum vir Verbruikersinligting en Versekering. Bekostigbare Sorgwet Implementeringsvraelys, Stel 1. Nooddienste buite die netwerk.
> Statebondsfonds. Saldo Billing deur Verskaffers: Assessering van Verbruikersbeskermings Oore State . 2017.
> Stedelike Instituut. Robert Wood Johnson Foundation. Versekering van voldoening aan netwerkvereistes: Lesse uit vier lande . Maart 2017.