Versekering vergoeding hang af van mediese kodering akkuraatheid
Mediese kodering is 'n belangrike faktor in die verkryging van versekeringsvergoeding asook die handhawing van pasiëntrekords. Kodering eise akkuraat laat die versekeringsbetaler weet die siekte of besering van die pasiënt en die metode van behandeling.
Mediese eise beoordeling is die proses wat deur versekeraars gebruik word om die kodering te ondersoek en te besluit of 'n prosedure vergoed, geweier of verminder sal word.
As daar 'n fout in die kodering is, kan dit tot gevolg hê dat die eis geweier word. Die diagnose of prosedure wat gefaktureer word, mag nie deur die versekeringsprogram gedek word nie, of dit mag slegs gedeeltelik gedek word, al is dit vooraf gemagtig.
As gevolg daarvan kan die verskaffer nie ten volle betaal word vir die diens wat verskaf word nie, of die pasiënt kan onverwags verantwoordelik wees vir die betaling van die dienste buite die sak.
Gevare van oorkodering en onderkodering
Daar kan ook regs- en finansiële gevolge wees vir onakkurate mediese kodering. Oorkodering is verslagdoeningskodes op 'n wyse wat lei tot 'n hoër betaling deur die versekeraar. Dit kan as bedrog beskou word en tot vervolging lei, met wettige en finansiële strawwe.
Die teenoorgestelde probleem is onderkodering, nie insluitende kodes vir al die prosedures wat uitgevoer word of kodering vir prosedures wat teen 'n laer koers vergoed word nie. Dit lei tot verlore inkomste vir die verskaffer.
Die mees basiese inligting wat benodig word vir die kodering van eise is ICD (International Classification of Diseases) kodes wat ook as diagnose kodes bekend staan.
Diagnose en Prosediekodes
Diagnose kodes word gebruik om die diagnose, simptoom, toestand, probleem of klagte wat verband hou met die behandeling van 'n pasiënt te beskryf.
Diagnose moet gekodeer word tot die hoogste vlak van spesifisiteit vir die besoek.
Oor die algemeen word ICD kodes saam met HCPCS (Gesondheidsorg Common Procedure Coding System) kodes gebruik. HCPCS kodes word in drie vlakke omskryf.
- Vlak I CPT (Huidige Proses Terminologie) kodes bestaan uit 5 syfergetalle en bestuur deur die American Medical Association (AMA). CPT kodes word gebruik om mediese dienste en prosedures wat deur dokters of ander gelisensieerde professionele persone beveel word, te identifiseer.
- Vlak II HCPCS is alfanumeriese kodes wat bestaan uit een alfabetiese brief gevolg deur vier getalle en word bestuur deur The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Hierdie kodes identifiseer nie-dokterdienste soos ambulansdienste, duursame mediese toerusting en apteek.
- Vlak III-kodes is alfanumeriese kodes W, X, Y of Z gevolg deur 'n vier-syfer numeriese kode. Anders bekend as plaaslike kodes, word hierdie kodes as 'n diverse kode gebruik as daar geen vlak I of vlak II-kode is om dit te identifiseer nie.
Die mees komplekse kodes is DRG's (Diagnose-verwante groepe). DRG's is 'n kombinasie van:
- diagnose
- prosedures
- komplikasies
- simptome
- Voorbestaande Voorwaardes
- Ouderdom en geslag
DRG's word slegs gebruik om binne-egtelike eise te kodeer. Baie versekeraars betaal volgens die DRG. Daarom is die akkuraatheid van alle komponente noodsaaklik vir behoorlike eisvergoeding.
'N akkurate eis is afhanklik van verskeie komponente. Om op hoogte te bly van die jaarlikse kodering veranderings, volg standaard koderriglyne en hou gedetailleerde pasiëntrekords op, is eenvoudige maniere om seker te maak dat mediese eise akkuraat is.