Eenvormige faktuurvorm vir institusionele verskaffers
Die UB-04-uniform faktuurvorm is die rooi ink op witskrif standaard eisvorm wat deur institusionele verskaffers gebruik word vir eisfakture. Alhoewel dit deur die Centers for Medicare en Medicaid (CMS) ontwikkel is, is dit die standaardvorm wat deur alle versekeringsmaatskappye gebruik word.
Die National Uniform Billing Committee en die American Hospital Association ontwerp en verander die spesifikasies vir die Amptelike UB-04 Elektroniese Data Set.
Hulle publiseer die UB-04 Handleiding.
Wie kan aanspraak maak op die gebruik van die UB-04?
Enige institusionele verskaffer kan die UB-04 gebruik vir die betaling van mediese eise .
- Gemeenskapsgesondheidsentrum
- Omvattende buitepasiënt rehabilitasie fasiliteit
- Kritiese toegangs hospitaal
- End-stadium niersiekte fasiliteit
- Federale gekwalifiseerde gesondheidsentrum
- Histokompatibiliteitslaboratorium
- Huis gesondheid agentskap
- Hospice
- hospitaal
- Indiese Gesondheidsdienste fasiliteit
- Orgaanverkrygingsorganisasie
- Buitepasiënt fisioterapie dienste
- Arbeidsterapie dienste
- Spraak patologie dienste
- Godsdienstige niemediese gesondheidsorginrigting
- Landelike gesondheidskliniek
- Vaardige verpleegfasiliteit
Wenke vir die voorbereiding van die UB-04
Om die vorm akkuraat en volledig in te vul, gaan na hierdie items:
- Kontroleer met elke versekeringsbetaler om te bepaal watter data benodig word.
- Maak seker dat alle data korrek en akkuraat in die korrekte velde ingevoer is.
- Die meeste instruksies vir binne- en buitepasiëntdienste is dieselfde. Sien die Uniform Billing Gids vir spesifieke besonderhede.
- Voer versekeringsinligting in, insluitend die pasiënt se naam, presies soos dit op die versekeringskaart verskyn.
- Gebruik korrekte diagnose kodes (ICD-9 of ICD -10 ) en prosedure kodes (CPT / HCPCS) met behulp van wysigers wanneer nodig.
- Gebruik slegs die fisiese adres vir die diens fasiliteit se ligging veld.
- Moenie vergeet om NPI inligting in te sluit waar aangedui nie.
Meer gedetailleerde instruksies kan gevind word by www.cms.gov of www.nubc.org
Gebiede van die UB-04
Daar is 81 velde of lyne op 'n UB-04 waarna verwys word as vorm locators of "FL". Elke vorm locator het 'n unieke doel.
- Vorm locator 1 Naam van die rekeningverskaffer, straatadres, stad, staat, poskode, telefoon, faks en landkode
- Vorm locator 2 Billing provider se betaal-na naam, adres, stad, staat, zip, en ID as dit verskil van veld 1
- Vorm locator 3 Pasiënt beheer nommer en mediese rekord nommer vir u fasiliteit
- Vorm locator 4 Tipe rekening (TOB) Hierdie is 'n vier-syfer kode wat begin met nul, volgens die riglyne vir die Nasionale Eenvormige Billingskomitee.
- Vorm locator 5 Federale belasting nommer vir u fasiliteit
- Vorm locator 6 Verklaring vanaf en deur datums vir die diens gedek op die eis, in MMDDYY formaat.
- Vormlokator 7 Nie in gebruik nie
- Vormlokator 8 Pasiëntnaam in Laaste, Eerste MI-formaat
- Vorm locator 9 Pasiënt straat adres, stad, staat, poskode en land kode
- Vorm locator 10 Pasiënt geboortedatum in MMDDCCYY formaat
- Vormlokator 11 Pasiënt seks - M, F, of U
- Vormlokator 12 Toelatingsdatum in MMDDCCYY-formaat
- Vormlokator 13 Toelatingsuur met twee-syfer kode vanaf 00 vir middernag tot 23 vir 11 nm
- Vormlokator 14 Soort besoek: 1 vir noodgeval, 2 vir dringend, 3 vir keusevak, 4 vir pasgebore, 5 vir trauma, 9 vir inligting wat nie beskikbaar is nie.
- Vorm locator 15 Punt van oorsprong (bron van toelating)
- Vormlokator 16 Ontlading uur in dieselfde formaat as lyn 13.
- Vorm locator 17 Ontladingstatus met behulp van die twee-syfer-kodes uit die NUBC-handleiding.
- Vormlokator 18-28 Voorwaardekodes wat die twee-syferkodes van die NUBC-handleiding gebruik vir tot 11 voorvalle.
- Vorm locator 29 Ongevalle toestand (indien van toepassing) tweesyfer staat kode
- Vormlokator 30 Nie in gebruik nie
- Vorm locator 31-34 Voorkoms kodes en datums met behulp van die NUBC handleiding vir kodes
- Vorm locator 35-36 Voorkoms span kodes en datums in MMDDYY formaat
- Vormlokator 37 Nie in gebruik nie
- Vorm locator 38 Verantwoordelike party naam en adres
- Vorm locator 39-41 Waarde kodes en bedrae vir spesiale omstandighede uit die NUBC handleiding
- Vorm locator 42 Inkomste kodes uit die NUBC handleiding
- Vorm locator 43 Inkomstebode beskrywing, ondersoek toestel toestel vrystelling (IDE) nommer, of Medicaid dwelm korting NDC (nasionale dwelm kode)
- Vorm locator 44 HCPCS (Gesondheidsorg Gemeenskaplike Prosedure Kodering Stelsel), akkommodasie tariewe, HIPPS (gesondheid versekering voornemende betaling stelsel) koers kodes
- Vorm locator 45 Diens datums
- Vorm locator 46 Diens eenhede
- Vorm locator 47 Totale koste
- Vorm locator 48 Nie-gedek koste
- Vorm locator 49 Page_of_ en Creation date
- Vorm locator 50 Betaler Identifikasie (a) Primêr, (b) Sekondêr, en (c) Tersiêr
- Vorm locator 51 Gesondheidsplan ID (a) Primêr, (b) Sekondêr, en (c) Tersiêr
- Vormlokator 52 Vrystelling van inligting (a) Primêre, (b) Sekondêre, en (c) Tersiêre
- Vormlokator 53 Toekenning van voordele (a) Primêr, (b) Sekondêr, en (c) Tersiêr
- Vorm locator 54 Vooruitbetalings (a) Primêr, (b) Sekondêr, en (c) Tersiêr
- Vorm locator 55 Geskatte bedrag verskuldig (a) Primêr, (b) Sekondêr, en (c) Tersiêr
- Vorm locator 56 Nasionaal verskaffer identifiseerder (NPI)
- Vormlokator 57 Ander verskaffer ID (a) Primêr, (b) Sekondêr, en (c) Tersiêr
- Vormlokator 58 Versekerde se naam (a) Primêre, (b) Sekondêre, en (c) Tersiêre
- Vormlokator 59 Pasiënt se verhouding (a) Primêr, (b) Sekondêr, en (c) Tersiêr
- Vormlokator 60 Versekerde se unieke ID (a) Primêre, (b) Sekondêre, en (c) Tersiêre
- Vormlokator 61 Versekeringsgroepnaam (a) Primêr, (b) Sekondêr, en (c) Tersiêr
- Vormlokator 62 Versekeringsgroepnommer (a) Primêr, (b) Sekondêr, en (c) Tersiêr
- Vormlokator 63 Behandelingsmagtigingskode (a) Primêr, (b) Sekondêr, en (c) Tersiêr
- Vorm locator 64 Dokument beheer nommer ook bekend as interne beheer nommer (a) Primêre, (b) Sekondêre, en (c) Tersiêre
- Vorm locator 65 Versekerde se werkgewer naam (a) Primêr, (b) Sekondêr, en (c) Tersiêr
- Vorm locator 66 Diagnose kodes (ICD)
- Vorm locator 67 Beginsels diagnose kode, ander diagnose en teenwoordig op toelating (POA) aanwysers
- Vormlokator 68 Nie in gebruik nie
- Vorm locator 69 Toegang tot diagnose kodes
- Vormlokator 70 Pasiëntrede vir besoekskodes
- Vormlokator 71 Prospektiewe betaalstelsel (PPS) kode
- Vormlokator 72 Eksterne oorsaak van beseringskode en POA-aanwyser
- Vormlokator 73 Nie in gebruik nie
- Vormlokator 74 Ander prosedure kode en datum
- Vormlokator 75 Nie in gebruik nie
- Vorm locator 76 Bywoning van verskaffer NPI, ID, kwalifiseerders, en laaste en voornaam
- Vorm locator 77 Bedryfsgeneesheer NPI, ID, kwalifiseerders, en laaste en voornaam
- Vorm locator 78 Ander verskaffer NPI, ID, kwalifiseerders, en laaste en voornaam
- Vorm locator 79 Ander verskaffer NPI, ID, kwalifiseerders, en laaste en voornaam
- Vorm locator 80 Opmerkings
- Vorm locator 81 Taksonomie kode en kwalifiseerder