Is daar 'n slimmer manier om Prostaatkanker te diagnoseer en te bestuur?

Toe ek in die 1980's 'n uroloog was, het die PSA-bloedtoets wat ons nou gebruik om te screen vir prostaatkanker, nog nie bestaan ​​nie, en die vind van 'n prostaat tumor was meestal 'n kwessie van toeval.

Dokters het ook op 'n verdagte klomp geraak terwyl hulle hul pasiënt se prostaat met 'n wysvinger ondersoek het tydens 'n roetine-ondersoek (die berugte digitale rektale eksamen ), of die diagnose gemaak nadat simptome uiteindelik 'n man gevra het om 'n dokter se afspraak te skeduleer om uit te vind wat verkeerd was.

Geen scenario was ideaal vir die vang van prostaatkanker in sy vroeë, hoogs behandelbare stadium nie.

Dertig jaar gelede het die helfte van pasgediagnoseerde gevalle betrokke by prostaatkanker wat reeds versprei het na ander dele van die liggaam teen die tyd dat dit opgespoor is. Die mees algemene prostaatkanker-operasie wat ek as 'n inwoner van die urologie gedoen het, was die verwydering van pasiënte se testikels - 'n poging om gevorderde kanker te behandel deur hulle van die testosteroon te honger dat gewasse as brandstof gebruik word.

PSA Pluses

Die koms van die PSA-toets in die 1990's het ons toegelaat om wydverspreide sifting vir prostaatkanker te doen op dieselfde manier as wat ons na hoë cholesterolvlakke kyk as 'n vroeë aanduiding van hartsiektes. Miljoene mans is getoets, en die resultate het ons gehelp om skadelike gewasse te identifiseer wat suksesvol behandel kan word, soos die akteur Ben Stiller se ervaring het.

'N "benchmark" PSA toets op die ouderdom van 50 kan dui op 'n man se leeftyd risiko van die ontwikkeling van prostaatkanker en help hom en sy dokter besluit hoe dikwels herhaal toetse gedoen moet word.

As die lesing minder is as 0,7 nanograms / milliliter (die bevolkingsgemiddeld vir 50-jariges), is die leeftydrisiko van prostaatkanker minder as 10 persent, en toekomstige PSA-ondersoeke is waarskynlik net elke vyf jaar nodig. As die vlak minder as 2 nanograms / milliliter op die ouderdom van 60 is, is die risiko om lewensgevaarlike prostaatkanker te kry of daaraan te sterf, slegs 2 tot 3 persent, en die opvolg-PSA-toets kan verminder of uitgeskakel word.

PSA Minuses

Terwyl die PSA-toets waarde het, is dit skaars perfek . Dit meet die hoeveelheid proteïene genaamd prostaat-spesifieke antigeen, of PSA, wat in die bloedstroom sirkuleer. PSA's word gemaak deur selle in die prostaatklier. Terwyl 'n verhoogde PSA-vlak kan wees as gevolg van kanker, kan die getalle ook verhoog word deur ander mediese toestande, soos infeksies en die gunstige vergroting van die prostaat wat plaasvind wanneer mans verouder word. Selfs 'n skielike, groot PSA-verhoging van een toets na die volgende-'n meting genaamd PSA-snelheid - is nie 'n betroubare aanduiding op sigself van die teenwoordigheid van prostaatkanker nie.

Daarbenewens is daar geen duidelike, universele "normale" PSA-vlak nie. Baie mans met hoë vlakke van PSA in hul bloed het nie eintlik prostaatkanker nie, terwyl sommige met lae PSA-vlakke doen. Daar is ook bewyse dat PSA-vlakke en ander PSA-eienskappe verskil in Afro-Amerikaanse mans as in blankes.

As gevolg van hierdie onnauwkeurigheid, sommige mans onnodig ondergaan 'n chirurgiese biopsie van hul prostaat en kan uiteindelik kankerbehandelings kry wat nie nodig is nie, terwyl ander mans wat behandeling nodig het, nie dadelik gediagnoseer word nie.

Die Voorspellingsprobleem

Uiteindelik kan PSA-uitslae nie prostaatkanker se toekomstige kursus voorspel nie.

Baie prostaattumore is laer risiko, groei baie stadig, veroorsaak min of geen simptome, en benodig nie behandeling nie. Ander gewasse groei vinnig en kan aggressief na ander dele van die liggaam versprei. Uiteraard wil ons graag weet watter tipe kanker 'n pasiënt het, sodat ons die regte behandeling aanbevelings kan maak, maar PSA vlakke help ons nie met daardie oordeel nie.

'N Prostaatbiopsie , wat weefsel uit verdagte gebiede vir laboratoriumondersoek monsters, kan help om tumore as lae-, medium- of hoërisiko te klassifiseer met 'n posisie wat 'n Gleason-telling genoem word, maar dit is subjektief en verteenwoordig nie altyd die kanker se werklike aggressiwiteit nie.

En die punt van 'n goeie siftingstoets is om die behoefte aan biopsies te verminder, aangesien dit ongemaklik is, angs veroorsaak en newe-effekte kan hê.

Die goeie nuus is dat verbeterde siftingstoetse en ander diagnostiese instrumente beskikbaar is, wat ons moet help met die "kanker / niekanker" en "stadige groeiende / aggressiewe" bepalings. Kom ons kyk.

Slimmer siftingstoetse

Verskeie siftingstoetse op die mark is getoon dat dit aansienlik meer akkuraat is as die PSA-toets om die teenwoordigheid of afwesigheid van prostaatkanker op te spoor en om hoërisiko-kankers op te spoor wat behandel moet word. Hulle word gebruik in samewerking met - nie in plaas van-PSA toetse nie, en is bedoel om pasiënte en dokters te help besluit of 'n biopsie nodig is na 'n verhoogde PSA-toetsresultaat.

Die bloed- of urine toetse sluit in die 4Kscore , Prostaat Gesondheidsindeks, Mi-Prostaat telling, en ExoDx ® Prostaat (IntelliScore). Elkeen ontleed 'n unieke, eie kombinasie van biomerkers , of biologiese aanwysers, van kanker. Sommige meet ook PSA, maar op verskillende maniere as die standaard toets. Byvoorbeeld, 'n toets (nog nie kommersieel beskikbaar nie) genoem IsoPSA wat deur Cleveland Clinic en Cleveland Diagnostics, Inc., ontwikkel is, soek na kenmerkende veranderinge in die molekulêre struktuur van die PSA-proteïen.

Alhoewel die nuwe siftingstoetse onnodige biopsies verminder, sal Medicare of privaat versekeraars tans nie gereeld betaal nie (sommige draers kan hulle op plaaslike markte dek). 'N Oordrag, miskien van hul vorige bekommernisse wat die PSA-toets ook gevind het baie laekrag-kankers wat nie behandel moes word nie. Pasiënte mag die koste dra, wat 'n paar honderd dollar kan wees.

Hierdie toetse is nuttig in gevalle waar dit nie duidelik is of 'n stygende PSA dui op kanker, en by pasiënte met 'n stygende PSA en 'n voorheen negatiewe biopsie.

'N Beter Biopsie Metode

Vir mans met abnormale resultate van enige van hierdie toetse, is die volgende stap 'n biopsie. In hierdie prosedure neem ons monsters van prostaatweefsel vir 'n patoloog om onder 'n mikroskoop te ondersoek om te bepaal of kanker teenwoordig is. Daar is ook onlangs welkom vooruitgang hier.

Om die weefselmonsters te kry, gooi ons 'n reeks naalde (van 12 tot 24) in verskillende dele van die klier, gelei deur 'n ultraklankskandering. Ons het hierdie metode sedert die 1980's gebruik. Die prostaat is klein, oor die grootte van 'n okkerneut, so ultraklankbeelde help ons om die naalde behoorlik te plaas. Maar die beelde is nie genoeg genoeg om ons verdagte, moontlik kankeragtige gebiede van normale weefsel te vertel nie.

Die waarheid is dat ons 'n scattershot-tegniek gebruik, met die hoop dat, indien 'n gewas teenwoordig is, minstens een van die naalde dit sal ervaar. Hierdie ewekansige biopsies kan sommige skadelike gewasse misloop, terwyl ander wat onbeduidend is, onthul en dalk onnodig behandel word.

Gelukkig kan 'n gesofistikeerde MRI-scan genaamd multiparametriese MRI onderskei tussen kwaadaardige en goedaardige prostaatweefsel.

Dit sou moeilik wees om die biopsie te doen terwyl die pasiënt binne die MRI- skandeerder is. Maar ons hoef nie. Nuwe sagteware laat ons die gedetailleerde multiparametriese MRI-skanderings kombineer of versmelt met lewendige, real-time ultraklankbeelde om die biopsie naalde te lei. Die pasiënt ondergaan eers die MRI. 'N radioloog hersien dit en beklemtoon verdagte gebiede. Later, in 'n buitepasiënt-operasie-omgewing, plaas ons 'n ultraklank sonde in die pasiënt se rektum langs die prostaat.

Die fusie sagteware kombineer die bestaande MRI en leef ultrasoniese beelde. Soos ons die ultrasound sonde om die prostaat beweeg, verskuif die sagteware die MRI-beeld dienooreenkomstig en gee ons 'n gedetailleerde 3-D-aansig. Ons kan hierdie gefuseerde beeld gebruik om die biopsie naalde te rig op die letsel wat ons wil steek in plaas van om rond te spring en te hoop ons vind iets. Dit is soos om jou GPS se GPS te gebruik om 'n bestemming te bereik eerder as om sonder aanwysings te ry.

Die uitdaging met hierdie benadering, genaamd MRI / transrectale ultraklank (TRUS) fusie-geleide biopsie, is weer koste. Die skandering is ongeveer $ 1,500 en versekeringsmaatskappye sal gewoonlik nie daarvoor betaal nie, by pasiënte wat hul eerste biopsie het. Hulle sal dit dek as dit gebruik word vir 'n herhaal biopsie of by pasiënte wat voorheen met prostaatkanker gediagnoseer is.

Fusie-geleide biopsie is nie perfek nie. Een studie het bevind dat dit byna soveel prostaatwasse mis as standaardbiopsie. Maar die kankers wat dit mis, is baie meer geneig om klinies onbeduidende kinders te wees wat nie behandel moet word nie. En fusie-geleide biopsie is baie goed om potensiële aggressiewe tumore te spot.

Voorspelling van aggressiewe kalkers

Om ons nog meer te help met daardie assessering, is daar nuwer toetse wat biopsieweefsel kan analiseer vir tekens van hoërisiko-kankers. Hierdie genomiese toetse-Oncotype DX ® Genomiese Prostaat Punte telling, Decipher ® Prostaatkanker Klassifiseerder, ProMark ® Proteomiese Prognostiese Toets en die Prolaris ®- toets-kyk vir DNS-onstabiliteit wat 'n kenmerk van aggressief groeiende tumore is.

Daarbenewens kan die Oncotype DX- en ProMark-toetse voorspel of daar 'n hoë risiko kanker wegkruip elders in die prostaat, in gebiede wat nie met die biopsie naalde gemonster is nie. (Cleveland Clinic het Oncotype DX ontwikkel en het deelgeneem aan navorsing wat geoktrooieerde ontsyfer en ProMark bekragtig het.)

Medicare en sommige versekeringsmaatskappye dek die koste van hierdie voorspellings toetse vir pasiënte wie se patologie resultate (die Gleason tellings wat ek vroeër genoem het) dui op die teenwoordigheid van baie lae of lae-risiko-gewasse. Hulle betaal gewoonlik nie vir voorspellende toetsing in gevalle waar Gleason tellings toon intermediêre of hoërisiko-gewasse vertoon nie.

Met die resultate van hierdie genomiese toetse kan dokters en pasiënte meer ingeligte besluite neem oor hoe om voort te gaan - óf onmiddellike behandeling soos chirurgiese verwydering van die prostaat, of aktiewe toesig, wat periodieke ondersoeke en herbeoordeling van die status van kanker beteken.

Dr. Klein is voorsitter van die Cleveland Clinic's Urological & Kidney Institute, die land se nommer 2-urologieprogram, soos deur die Amerikaanse Nuus en Wêreldverslag gerangskik.

> Bronne:

> die Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ, et al. Akkuraatheid van multiparametriese MRI vir opsporing van prostaatkanker: 'n meta-analise. AJR is J Roentgenol . 2014 Februarie; 202 (2): 343-51.

> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C, et al. 'N 17-geen-toets om prostaatkanker aggressiwiteit te voorspel in die konteks van Gleason-graad heterogeniteit, tumor multifocality en biopsie undersampling. Eur Urol . 2014 Sep; 66 (3): 550-60.

> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, et al. Multiparametriese MRI van prostaatkanker: 'n opdatering van state-of-the-art tegnieke en hul prestasie in die opsporing en lokalisering van prostaatkanker. J Magn Reson Imaging . 2013 Mei; 37 (5): 1035-54.

> Brawley OW, Thompson IM Jr, Grönberg H. Evolving Aanbevelings oor Prostaatkanker Screening. Is Soc Clin Oncol Educ Book . 2016; 35: e80-7.

> Loeb S, Catalona WJ. Die Prostaat Gesondheidsindeks: 'n Nuwe toets vir die opsporing van prostaatkanker. Adv. Urol . 2014 Apr; 6 (2): 74-7.