Hoe jou gesondheidsplan dek verskillende sorg hang af van die planontwerp
Wat beteken dit wanneer gesondheidsorg "uitgesluit word van die aftrekbare" of "nie onderhewig aan die aftrekbaar nie"? Dit is 'n vraag wat sommige lesers gehad het in reaksie op 'n onlangse Statebondfonds-analise van gesondheidsplanne verkoop in lande wat Healthcare.gov gebruik.
Dit is maklik om te sien hoe dit verwarrend kan wees, aangesien "uitgesluit" ook 'n woord is wat gebruik word om dienste te beskryf wat glad nie deur 'n gesondheidsplan gedek word nie (byvoorbeeld, onvrugbaarheidsbehandeling in lande wat dit nie nodig het nie) .
"Nie onderhewig aan die aftrekbaar nie" = jy betaal minder
Maar wanneer 'n diens nie onderhewig is aan die aftrekbare nie, beteken dit dat jy eintlik beter dekking vir daardie diens het. Die alternatief is dat die diens onderhewig is aan die aftrekbaar, wat beteken dat jy volle prys moet betaal tensy jy jou aftrekbaar vir die jaar reeds ontmoet het.
Om te verduidelik, beteken 'volle prys' nadat die netwerk onderhandel is, word afslag aangewend. So as 'n spesialis se gereelde heffing $ 250 is, maar jou gesondheidsversekeringsmaatskappy het 'n prys van $ 150 onderhandel, sal 'n volle prys beteken dat jy $ 150 betaal.
Om dit te verstaan, is dit belangrik om die terminologie te verstaan wat gebruik word om gesondheidsplanne te beskryf . Copay is nie dieselfde as coinsurance nie. Aftrekbaar is nie dieselfde as buite-sak-maksimum nie (wat in 2016 so hoog as $ 6,850 kan wees vir 'n enkele individu, en so hoog as $ 7,150 in 2017 ). Premies word nie getel in u uitgawes nie (hoewel u dit moet insluit wanneer u die wiskunde doen om planne te vergelyk).
Dit is ook belangrik om die bekostigbare sorgwet se noodsaaklike gesondheidsvoordele te verstaan, wat deur alle individuele en klein groep gesondheidsplanne gedek word met effektiewe datums van Januarie 2014 of later. As u dekking het onder 'n klein groep of individuele plan wat nie oupa of ouma is nie , word 'n behandeling wat onder die sambreel van een van die noodsaaklike voordele vir gesondheid val, deur u plan gedek.
Maar "bedek" beteken net dat u voordele van u gesondheidsplan geld. Hoe die voordele werk, hang af van jou plan se ontwerp:
- U hoef niks hoegenaamd te betaal nie (dit sal die geval wees vir voorkomende sorg).
- Of jy moet dalk 'n copay betaal ('n vaste fooi wat vooraf deur jou plan bepaal word - miskien $ 25 of $ 50 of $ 100, afhangende van die betrokke behandeling).
- Of jy sal dalk die volle prys moet betaal vir die behandeling (as jy nog nie jou aftrekbare bedrag nagekom het nie).
- Of jy sal dalk 'n persentasie van die koste (munisipaliteit) moet betaal.
Al die opsies tel as "gedek". Sommige gesondheidsplanne is kreatief met die ontwerp van hul dekking (bv. 'N plan met geen aftrekbaar nie, maar 'n $ 5 000 kopie vir hospitalisasie). Maar ongeag hoe jou plan ontwerp is, sal die totale bedrag wat jy gedurende die jaar vir gedekdienste betaal, reken op jou out-of-pocket maksimum. Dit kan enige kombinasie van copays, aftrekbaar en medeverzekering wees, maar sodra jy die jaarlikse maksimum van die sak bereik het, sal jou gesondheidsplan 100% van enige bedekte dienste vir die res van die jaar betaal. Let daarop dat as jy oorskakel na 'n ander plan halfjaar, jou uit-die-sak-maksimum begin met daardie plan).
Copays = Laer koste ten tyde van diens
As u gesondheidsplan 'n verskeidenheid dienste dek, maar nie onderhewig is aan die aftrekbaar nie, beteken dit dat u minder vir daardie sorg sal betaal as wat u sou sou indien die diens onderhewig was aan die aftrekbare bedrag.
As dit onderhewig was aan die aftrekbare bedrag, betaal jy die volle prys vir die diens, met dien verstande dat jy jou aftrekbaar nie alreeds ontmoet het nie (as jy jou aftrekbaar alreeds ontmoet het, betaal jy óf 'n persentasie van die koste - medeverzekering - óf niks glad nie, as jy ook al jou uitgemaakte maksimum gehad het).
Maar as die diens nie onderhewig is aan die aftrekbaar nie, sal jy tipies verantwoordelik wees vir 'n voorafbepaalde kopie in plaas van die volle prys. Let daarop dat sommige dienste - soos voorkomende sorg, en op sommige planne, generiese middels - nie onderhewig is aan die aftrekbare of op 'n copay, wat beteken dat jy niks vir daardie sorg hoef te betaal nie (alle nie-oupa-planne moet bedek voorkomende sorg sonder enige kostedeling, wat beteken dat die pasiënt niks betaal vir daardie sorg nie - dit word gedek deur die premies wat betaal word om die plan te koop).
'N Voorbeeld is 1,000 woorde werd
So kom ons sê jou gesondheidsplan het $ 35 copays om 'n primêre sorg dokter te sien, maar tel spesiale besoeke aan die aftrekbaar. Jy het 'n $ 3 000 aftrekbaar en 'n maksimum van $ 4 000 uit die sak. En die spesialis se netwerkverhandelde tarief met jou gesondheidsversekeringsmaatskappy is $ 165.
Kom ons sê jy het gedurende die jaar drie besoeke aan jou PCP, en twee besoeke aan 'n spesialis. Jou totale koste vir die PCP besoeke is $ 105, en jou totale koste vir die spesialisbesoeke kom tot $ 330, aangesien jy volle prys betaal.
Op hierdie stadium het jy $ 330 betaal teen jou aftrekbaar, en jy het $ 435 betaal vir jou maksimum geld. ($ 330 plus $ 105).
Kom ons sê nou jy is voor die einde van die jaar in 'n ongeluk en eindig 'n week in die hospitaal. Inpatientheffings is van toepassing op die aftrekbaar, en u plan betaal 80% nadat u die aftrekbare bedrag betaal het totdat u u uit-sak-maksimum bereik het.
Vir die hospitaalverblyf moet u 2,670 dollar in aftrekbare koste betaal ($ 3,000 minus die $ 330 wat u reeds vir spesialisbesoeke betaal het). Dan moet jy 20% van die oorblywende koste betaal totdat die totale bedrag wat jy vir die jaar betaal het $ 4,000 bereik het. Aangesien u die drie PCP-copays ten bedrae van $ 105 betaal het, moet u slegs $ 895 in munisipasietariewe betaal vir die hospitaalverblijf om die maksimum bedrag te bereik.
Hier is hoe die wiskunde sal lyk as dit alles gesê en gedoen is:
- $ 330 + $ 2.670 = $ 3.000 aftrekbaar ontmoet
- $ 105 (copays) + $ 895 (muntversekering) = nog $ 1 000 in koste vir die jaar
- $ 3.000 + $ 1.000 (aftrekbaar plus alle ander uitgawes buite die sak) = $ 4,000
- $ 4,000 is die maksimum van u geld, wat beteken dat enige ander bedekte dienste vir die res van die jaar ten volle deur u gesondheidsversekeringsplan gedek sal word, met die veronderstelling dat u vir die res van die jaar met dieselfde plan bly.
As u gesondheidsplan PCP-besoeke aan die aftrekbaar onderwerp het, sou u ook die volle prys vir diegene betaal het (ons sê $ 115 elk). In so 'n geval sou u tot 675 dollar gehef het vir koste wat van toepassing was op die aftrekbaar voor u hospitaalverblyf ($ 345 vir PCP besoeke, plus $ 330 vir spesialisbesoeke). Jy het nog ná die hospitaalverblyf nog dieselfde $ 4,000 in die koste buite rekening gelaat.
Maar as die ongeluk nie gebeur het nie en jy nie in die hospitaal beland het nie, sou jou totale koste vir die jaar hoër wees op die plan met PCP-besoeke onderhewig aan die aftrekbaar ($ 675, in plaas van $ 435). As jy uiteindelik jou uit-sak-maksimum vir die jaar ontmoet, gaan dit nie een of ander manier saak maak nie. Maar as jy nie die maksimum prys bereik nie, betaal jy gewoonlik minder wanneer jy beplan dienste het wat nie onderhewig is aan die aftrekbare nie.
opsomming
Moenie paniekerig wees as jy uitvind dat dienste nie onderhewig is aan die aftrekbaar nie. Solank as wat dit deur u plan gedek word, beteken dit net dat u minder sal betaal vir daardie dienste as wat u sou as hulle onderhewig was aan die aftrekbaar.
As u 'n chroniese, ernstige siekte het wat uitgebreide mediese behandeling vereis, is daar 'n goeie kans dat u u uit-sak-maksimum vir die jaar sal ontmoet, ongeag die planontwerp, en u sal waarskynlik vind dat 'n plan met 'n laer out-of-pocket maksimum sal voordelig wees vir jou, ondanks die feit dat dit met 'n hoër premie sal kom.
Maar as jy gesond is en nie ophou om jou planne buite die sak te bereik nie - of selfs die aftrekbaar - met voordele wat nie onderhewig is aan die aftrekbare nie, beteken dit dat jou gesondheidsversekeringsmaatskappy sal begin betaal vir 'n gedeelte van jou sorg gouer as wat hulle sou as al die dienste aan die aftrekbaar onderworpe was (want dit sou beteken dat jy volle prys moes betaal totdat die aftrekbaar was - wat dalk glad nie in 'n gegewe jaar sou gebeur nie).
Dit gesê, hoe meer dienste wat uitgesluit word van die aftrekbare, hoe hoër is die premies.