Hoe waarnemingsriglyne werk
Gesondheidsversekeringsmaatskappye, Medicare , en hospitale is altyd op soek na maniere om geld te spaar. Om u toe te ken aan waarnemingstatus deur gebruik te maak van waarnemingsriglyne, spaar hulle geld, maar kan u dalk meer kos.
Wanneer jy in die hospitaal geplaas word, is dit belangrik om finansieel vir jou te weet of jy as 'n pasiënt opgeneem is of om waarnemingstatus te hê.
Hier is hoekom dit belangrik is, en wat om te doen.
Wat is waarnemingstatus?
Wanneer u in die hospitaal geplaas word, word u óf binnepasiëntstatus of waarnemingstatus toegeken. U word toegeken as u ernstige probleme ondervind wat hoogs tegniese, vaardige sorg vereis.
U word aanbeveelstatus toegeken indien u nie siek genoeg is om binne-hospitaalopname te benodig nie, maar is te siek om u sorg by u dokter se kantoor te kry. Of jy kan aan waarnemingstatus toegewys word as die dokters nie seker is hoe siek jy is nie. Hulle kan u in die hospitaal waarneem en u 'n binnepasiënt maak as u siek word of u huis toe gaan as u beter word.
Hoe weet ek of ek waarnemingsstatus of binnepasiëntstatus toegewys is?
Aangesien waarnemingspatiënte 'n tipe polikliniek is, het sommige hospitale 'n spesiale waarnemingsgebied of vleuel van die hospitaal vir hul waarnemingspatiente. Maar, baie hospitale het hul waarnemingspatiënte in dieselfde vertrekke as hul pasiënte.
Dit maak dit vir jou moeilik om te sê of jy 'n binnepasiënt of 'n waarnemingspasiënt is. Jy kan dit nie aanvaar nie, net omdat jy in 'n gereelde hospitaalkamer, of in 'n hospitaalbed eerder as op 'n gurney is, jy 'n binnepasiënt is.
Jy kan ook nie aanvaar dat jy 'n paar dae lank in die hospitaal was nie, jy is 'n pasiënt.
Alhoewel waarneming vir kort tydperke bedoel is, werk dit nie altyd so nie.
Die enigste manier om te weet is om te vra .
Hoe word my waarneming of binnepasiëntstatus toegeken?
Hospitale en dokters gee jou nie net aan een of ander status omdat hulle daarvan hou nie, want een status lyk beter of omdat jy gevra word om aan 'n spesifieke status toegewys te word. In plaas daarvan, is daar nasionale riglyne gepubliseer in die Medicare Benefit Policy Manual vir die bepaling van wie is toegeken aan die pasiënt status, en wie is toegeskryf aan waarneming status.
Hierdie riglyne is vaag, maar kompleks en kan elke jaar verander. Die meeste hospitale en versekeringsmaatskappye gebruik dus 'n diens wat kriteria publiseer om hulle te help om die riglyne vir elke pasiënt toe te pas. Twee van die gewildste dienste is McKesson se InterQual Criteria en Milliman Care Guidelines.
Hierdie inpatient- en waarneming riglyne spreek gewoonlik twee verskillende tipes kriteria aan. Die eerste maatstaf is die erns van jou siekte: is jy siek genoeg om binne-hospitaal toelating te benodig?
Die tweede maatstaf is die intensiteit van die dienste wat jy benodig: is die behandeling wat jy benodig intens genoeg of moeilik genoeg is dat 'n hospitaal die enigste plek is waarop jy die behandeling veilig kan kry?
Elke kriterium punt het 'n hele reeks baie spesifieke evalueringspunte wat dinge soos bloedtoetsresultate , X-straalbevindinge , fisiese eksamenbevindinge en die tipes behandelings wat jy voorgeskryf is, insluit.
Wanneer u in die hospitaal opgeneem word, sal die hospitaal se gevallebestuurder of gebruiksverslagverpleegkundige u saak evalueer, u doktersbevindinge, u diagnose, die resultate van u toetse en studies, en u voorgeskrewe behandeling met die riglyne vergelyk. Hy of sy sal dan die riglyne gebruik om jou dokter te help om jou óf waarnemingstatus, of binnepasiëntstatus te gee.
Waarom moet waarnemingstatus of binnepasiëntstatus vir my wees?
As u 'n binnebeampte is, maar Medicare of u gesondheidsversekeringsmaatskappy bepaal dat u waarnemingstatus moes toegeken word, kan dit weier om te betaal vir die hele hospitaalverblyf.
U sal dit waarskynlik nie ontdek nie totdat die hospitaal die eis ingedien het en dit deur die versekeringsmaatskappy weke of selfs maande na u hospitalisasie geweier het.
Trouens, die Centers for Medicare en Medicaid Services kontrakte maatskappye om Medicare pasiënte se hospitalisasie rekords te soek in 'n poging om binne-hospitaal opnames te vind wat in waarnemingstatus gehanteer kon word. Dit gebeur maande of selfs jare ná die feit. Dan, Medicare neem terug al die geld wat hy die hospitaal betaal het vir daardie toelating.
Hospitale probeer om die riglyne noukeurig te volg, aangesien dit die maklikste en mees universele manier is om te regverdig waarom hulle jou daardie spesifieke status toegeken het. Byvoorbeeld, as jou gesondheidsversekeringsmaatskappy of Medicare jou eis ontken omdat dit bepaal het dat jy in waarnemingstatus eerder as inpasiëntstatus moes gewees het, sal die hospitaal daardie ontkenning bestry deur aan te toon dat jy InterQual of Milliman-riglyne vir die status wat jy toegewys is . As die hospitaal nie die riglyne noukeurig volg nie, is dit moontlik om ontkennings te eis.
Maar as jy aan waarnemingstatus toegeken word eerder as inpasiëntstatus, alhoewel dit minder geneig is, sal jou versekeraar jou hele eis ontken, en jy kan dalk nog 'n finansiële treffer neem. Gewoonlik is jou deel van die koste vir buitepasiëntdienste groter as jou deel van die koste vir binneplegtige opnames.
Sedert waarneming pasiënte is 'n tipe van buitepasiënt, hul rekeninge gedek onder Medicare Deel B , of die polikliniese dienste deel van hul gesondheidsversekeringspolis, eerder as onder die Medicare Deel A of hospitalisasie deel van hul gesondheidsversekeringspolis. Buitepasiënt dekking kan hoër munisipasietariewe hê as inpatient dekking (dit is veral waar as jy op Medicare is, aangesien Deel B gesamentlike versekering het sonder om 'n sak te hê, tensy jy 'n Medigap-plan of Medicare-voordeel het ). So, jy kan uiteindelik 'n groter gedeelte van die rekening betaal vir waarnemingsdienste as wat jy vir binnepasiëntdienste sou betaal het.
As jy op Medicare is, sal waarnemingstatus jou ook meer kos as jy na 'n verpleeginrigting moet gaan vir rehabilitasie ná jou hospitaalverblyf. Medicare betaal gewoonlik vir dienste soos fisiese terapie in 'n verpleeginrigting vir 'n kort tydperk. Maar jy kwalifiseer slegs vir hierdie voordeel as jy drie dae lank 'n pasiënt is. As jy drie dae lank in waarnemingstatus is, kwalifiseer jy nie.
Dit beteken dat jy die hele rekening vir die verpleeginrigting en sy rehab-dienste self moet betaal. Jy kan verwag dat hierdie rekening 'n paar duisend dollar is.
Twee-Middernagreël
In 2013 het die Sentrum vir Medicare en Medicaid Services (CMS) leiding gegee wat die "twee-middernagreël" genoem het, wat help om verder te identifiseer watter pasiënte as binnepasiënte toegelaat moet word en onder Medicare Deel A (hospitalisasie), eerder as Deel B (buitepasiënt ). Die reël bepaal dat indien die dokter van die hospitaal verwag dat die pasiënt in die hospitaal moet wees vir 'n tydperk wat ten minste twee middernitte strek, sal die sorg onder Medicare Deel A betaalbaar wees.
In 2015 het CMS die twee-middernagreël opgedateer om meer buigsaamheid vir geval-tot-geval-bepalings te bied. Die nuwe riglyne vereis nog steeds 'n hospitaalverblyf wat ten minste twee middernag strek voordat Medicare Deel A van toepassing is, maar hulle laat ook 'n bietjie kamer vir die diskresie van die dokter. As die dokter van mening is dat die pasiënt se behandeling waarborg dat die pasiënt toegang verkry, selfs wanneer die hospitaalverblyf verwag word om minder as twee middernitte te duur, kan die dokter nog steeds kies om die pasiënt as 'n binnebeampte te erken.
Moet ek vir die polikliniese status veg of vir die status van waarneming vasstel?
Alhoewel dit frustrerend is, is dit nie soseer 'n kwessie om vas te stel vir waarnemingstatus of om te veg vir die pasiëntstatus nie, aangesien dit belangrik is om te verseker dat jy in die korrekte status is en om te verstaan wat dit beteken vir jou begroting.
Die eis dat jy self aan die pasiëntstatus oorgedra moet word wanneer jy eintlik pas by die kriteria vir waarnemingstatus, kan lyk asof dit jou die geld kan red as jou munisipaliteitskoste hoër is vir buitepasiëntorg (waarnemingstatus) en dit is beslis voordelig om toegewys te word aan binnepousesorg as jy op Medicare is en jy gaan daarna sorg in 'n vaardige verpleeggeriewe. Maar onthou, jou gesondheidsversekeringsmaatskappy kan weier om die hospitaalrekening te betaal as dit bepaal jy is verkeerd toegeken aan die hospitaalstatus. Nie jy of die hospitaal sal waarskynlik daarin slaag om daardie eis ontken te bestry nie, aangesien jy nie die riglyne vir binnepasiëntstatus pas nie.
Dit gesê is, is dit raadsaam om te vra watter spesifieke riglyne gebruik is om te besluit dat jy in waarnemingstatus eerder as inpasiëntstatus moet wees. U kan ook vra watter tipe behandelings, toetsuitslae, of simptome u gekwalifiseer het vir binnepasiëntstatus met dieselfde diagnose. Daarbenewens, oorweeg om te vra om met iemand van die rekeningkantoor te praat wat jou buitekant-koste kan skat , of jy in waarnemingstatus of 'n binnebeampte is.
As jy te siek is om dit self te doen, kan jy toestemming gee om 'n betroubare familielid, vriend of pasiënt advokaat te hê. Vra hierdie vrae vir jou en volg die antwoorde op.
Bronne:
Sentrums vir Medicare en Medicaid Services, Feiteblad: Tweedagreglement, 10-30-2015.