Atropien of Pacing?
In die meeste prehospitale nood mediese diensstelsels rondom die Verenigde State, is daar twee opsies vir direkte behandeling van simptomatiese bradikardie wat beskikbaar is vir paramedici : transcutane pacing (TCP) of intraveneuse toediening van atropiensulfaat. In baie stelsels is daar debat oor watter behandelingsmodaliteit voorkeur geniet. Dit is 'n goeie voorbeeld van die manier waarop bewyse-gebaseerde medisyne vakillateer tussen behandelings vir sekere toestande gebaseer op die stapel data wat aan die een kant van die debat of die ander opbou.
Simptomatiese Bradycardia
Bradikardie (stadige hartklop) word tipies gedefinieer as 'n polsslag van minder as 50 slae per minuut (BPM). Ons word bekommerd wanneer 'n pasiënt met bradikardie simptome het wat deur die stadige polsslag veroorsaak kan word, of - die pasiënt het simptome wat veroorsaak word deur dieselfde ding wat die bradikardie veroorsaak. In elk geval word gesê dat die pasiënt simptomatiese bradikardie het. Simptome wat bradikardie vergesel en as beduidend beskou word, sluit in:
- Hipotensie (lae bloeddruk)
- Borspyn
- Kort van asem
- duiseligheid
- sinkopee
- verwarring
Sommige mense, veral uithouvermoë-atlete, kan hartslagtariewe hê wat stadiger as 50 BPM is en terwyl dit tegnies 'n bradikardie is, kom dit sonder simptome (asimptomaties).
Onstabiele of stabiele simptomatiese Bradycardia
Hierdie simptome kan in twee kategorieë verdeel word: hemodinamies onstabiel teenoor hemodinamies stabiel. Hemodinamiese onstabiele bradikardie's verwys na diegene wat lei tot 'n verlies aan perfusie en word gepaard met hipotensie of simptome wat 'n gebrek aan brein perfusie toon (duiseligheid, sinkope en verwarring).
Gewoonlik is hierdie simptome 'n gevolg van die bradikardie. Dus kan die bradikardie die simptome oplos.
Borspyn en kortasem kan óf hemodinamies stabiele of onstabiele bradikardie vergesel. By onstabiele bradikardie kan die gebrek aan perfusie die oorsaak van die pyn of dyspnee van die bors wees.
In stabiele bradikardie kan ander harttoestande lei tot beide die simptome en die bradikardie. Sommige nood mediese diens stelsels oorweeg bradikardie stabiel as die enigste meegaande simptome borspyn of kortasem is. Ander stelsels beskou dit as onstabiel. Paramedici moet altyd hul plaaslike protokolle volg.
Atrioventrikulêre Blok (AVB)
Sommige bradikardie kan 'n gevolg wees van swak geleiding deur die atrioventrikulêre (AV) knoop , wat die impuls wat die hart vertel, oorplaas om van die atria (boonste twee kamers) na die ventrikels (onderste twee kamers) te kontrakteer. Die AV knooppunt bied 'n minuscule pouse in die geleiding van die impuls om tyd te gee dat bloed uit die atria geklem word en die ventrikels volledig vul. Na die pouse word die impuls van die bundel van sy en na die Purkinje-vesels gestuur , waar dit veroorsaak dat die ventrikels saamtrek en bloed in die arteries (die pols) stoot. Hartblokke ('n ander term vir AVB) kom in drie grade.
Eerste graad AVB verhoog bloot die natuurlike breek wat die AV nodus veronderstel is om te skep. 'N Eerste graad AVB het nie veel, indien enige, invloed op die hartklop nie. Die tempo in hierdie geval word nog steeds bepaal deur die sinusknoop wat in die linkeratrium geleë is.
Meeste eerste graadblokke word as onskadelik beskou.
Daar is twee tipes tweede grade AVB:
- Tweede graad Tipe I (ook bekend as Wenckebach ) is 'n progressiewe vertraging van geleiding deur die AV knooppunt totdat 'n impuls dit nie deur die atria na die ventrikels maak nie. Sodra dit gebeur, begin die geleiding vinniger en word dan weer geleidelik af. As die impulse wat gedaal word, gereeld genoeg is, kan dit die BPM tot minder as 50 verminder. Byvoorbeeld, as 'n pasiënt 1 sekonde graad AVB tik en elke derde hartklop nie gebeur nie, maar die sinusknoop 70 impulse per minuut stuur, Die gevolglike polsslag sal 46 per minuut wees.
- Tweede graad Tipe II is nie progressief soos Tipe I nie, maar dit lei steeds tot impulse wat nie deur die AV-knoop en 'n gemiste klop uitgevoer word nie. Die gemiste klop kan in 'n patroon of op 'n ewekansige manier gebeur. In elk geval kan die verlies van genoeg slae per minuut veroorsaak dat die polsslag minder as 50 BPM is en as bradikardie beskou word.
Derde graad AVB (ook genoem volledige AVB of volledige hartblok ) vind plaas wanneer impulse nie blyk om dit deur die AV nodus te maak nie. In hierdie geval sal die atria teen die sinusknoop se trom klop, maar die ventrikels sal hul eie ding doen. Die ventrikels, wat nie 'n vinniger pasaangeër het nie, sal iewers tussen 20-40 BPM klop, baie stadig genoeg om as bradikardie beskou te word. Ten spyte daarvan dat dit 'n volledige blok genoem word, kan daar gedurende die derde graad AVB dalk nog geleiding wees deur die AV-knoop. As geleiding te stadig is, sal die ventrikels nie wag om te sien of daar iets is wat deurkom nie en sal hulle op dieselfde manier optree as die geleiding heeltemal geblokkeer word. Hierdie nuansering is baie belangrik wanneer ons debatteer of Atropien glad nie moet word vir volledige hartblokke nie.
Behandeling van simptomatiese Bradycardia
Stabiele bradikardie word aangespreek deur die onderliggende oorsaak van die bradikardie te behandel. As dit verband hou met 'n akute miokardiale infarksie (AMI), moet die behandeling van die AMI 'n positiewe uitwerking hê op die bradikardie. As dit medikasie verwant is, moet die medikasie verwyder of aangepas word.
Onstabiele bradikardie moet direk behandel word. Onbehandelde, hemodinamiese onstabiele bradikardie kan buite beheer wees. Die gebrek aan perfusie kan die hartvloei verder beïnvloed. Verminderde perfusie in die brein kan lei tot beroertes, duiseligheid of verwarring.
Daar is drie maniere om onstabiele simptomatiese bradikardie te behandel: verhoog die bloeddruk (en dus perfusie) deur vloeistofvloeistof in die kardiovaskulêre stelsel te verhoog, om perifere bloedvate te beperk om bloed na lewende organe te stoot of om die hartklop te verhoog. Mees suksesvolle behandeling gebruik 'n kombinasie van al drie.
'N Bolus van IV-vloeistof wat toegedien word, kan help om die bloeddruk te verhoog en perfusie te verbeter. Simpatomimetiese middels, soos dopamien, kan help om bloed van die periferie af te skud en die druk op die kern te fokus, veral die brein en hart. Simpatomimetiese middels kan ook help om die hartklop te verhoog, wat die mees direkte behandeling moontlik is. In die meeste gevalle sal beduidende toenames in hartklop slegs afkomstig wees van die toediening van atropiensulfaat of terapeutiese pacing.
En nou, die debat.
Atropien of Transcutane Pacing
Die American Heart Association beveel atropiensulfaat aan as die eerste lyn van behandeling vir simptomatiese bradikardie, ongeag of dit aan AVB te danke is of nie. Dit is waar die nuansering van volledige hartblokke kom. In die algemeen word gedink dat terwyl atropien geleiding deur die AV-knoop verbeter, niks vir 'n ware volledige hartblok sal doen nie.
Reg rondom die tyd dat die transcutane pacing (die vermoë om 'n elektriese pacemaker ekstern te gebruik met behulp van gom pleisters op die bors en / of rug) tydelik toegepas word vir paramedici in die veld, het die gebruik van atropien begin uitgedaag word. Daar is verskeie redes gegee. Die mees algemene rede is dat atropien die suurstofgebruik in hartspier verhoog, wat 'n AMI kan vererger. Die tweede mees algemene rede is dat atropien geen volledige hartblokke affekteer nie.
Nie een van die redes hou egter ondersoek in nie. Daar is geen gepubliseerde bewyse dat atropien, wanneer dit toegedien word vir simptomatiese bradikardie, miokardiale infarksie vererger nie. Ook, volledige AVB is 'n uiters seldsame toestand wat relatief maklik is om deur middel van EKG te identifiseer. Selfs as 'n derde graad AVB verkeerd geïdentifiseer of onduidelik is en atropien toegedien word, sal daar in die ergste geval geen verandering in die hartklop wees nie. In die beste geval sal daar 'n mate van verbetering wees.
Die onwilligheid om atropien te gebruik, word vererger deur die oortuiging dat transcutane stimulering maklik in die prehospitale omgewing toegepas kan word en dat dit 'n goeie behandeling met min newe-effekte is. In die praktyk word TCP dikwels verkeerd toegepas deur paramedici en pasiënte het nie altyd positiewe resultate nie, selfs wanneer die paramedikus glo dat die pasaangeërs "vas" is (wat lei tot ventrikulêre kontraksie en 'n pols vir elke tempo). Die gebruik van TCP is 'n hoë skerpte, lae frekwensie vaardigheid met 'n groot potensiaal vir onbehoorlike toepassing.
Bottom Line: Medisyne Voor Edison
In die mnemoniese swaar veld van noodgeneeskundige dienste word hierdie debat dikwels gestel asof Edison (elektrisiteit) of medisyne (atropien) gebruik word vir die behandeling van onstabiele bradikardie. 'N Soortgelyke bespreking-sonder die debat deel-bestaan in die gebruik van Edison of medisyne vir onstabiele tagikardie.
Die beste ding om te onthou, is om die American Heart Association te volg en atropine te probeer. Bewyse dui daarop dat dit nie die pasiënt sal benadeel nie. As atropine gaan werk, werk dit gewoonlik binne 'n minuut van toediening. As, twee dosisse en twee minute later, atropine nie die truuk gedoen het nie, dan is dit tyd om verder te gaan na TCP.
> Bronne:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Diagnose en hantering van bradikardie en atrioventrikulêre blok wat verband hou met akute koronêre ischemie. Emerg Med Clin Noord Am . 2001 Mei; 19 (2): 371-84, xi-xii. Resensie.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Die effektiwiteit van atropien in die behandeling van hemodinamies onstabiele bradikardie en atrioventrikulêre blok: prehospitale en nooddepartement oorwegings. Resussitasie . 1999 Junie; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. 'n Gekontroleerde beheerde haalbaarheidstoets wat die veiligheid en doeltreffendheid van prehospitale pacing teenoor konvensionele behandeling: 'PrePACE'. Resussitasie . 2008 Maart; 76 (3): 341-9. Epub 2007 Oct 22.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Prehospitale transkutane kardiale pacing vir simptomatiese bradikardie of bradyasystoliese hartstilstand: 'n sistematiese oorsig. Resussitasie . 2006 Aug; 70 (2): 193-200. Epub 2006 Jun 30. Review.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Akute miokardiale infarksie ingewikkeld deur hemodinamies onstabiele bradyaritmie: prehospitale en ED behandeling met atropien. Am J Emerg Med . 1999 Nov; 17 (7): 647-52.