Die SOAP-formaat vir die elektroniese gesondheidsrekord

Die elektroniese gesondheidsrekord (EHR) stel gesondheidsorgverskaffers in staat om pasiëntsorg effektief te bestuur deur die dokumentasie, berging, gebruik en deel van pasiëntrekords. Voor die opkoms van die elektroniese gesondheidsrekord het klinici die SOAP-formaat gebruik as 'n akkurate wyse van dokumentasie.

1 -

Die Elektroniese Gesondheidsrekord

'N Mediese rekord is 'n sistematiese dokumentasie van 'n pasiënt se mediese geskiedenis en sorg. Dit bevat gewoonlik die pasiënt se beskermde gesondheidsinligting (PHI) wat identifikasie-inligting, gesondheidsgeskiedenis, mediese ondersoekbevindings en faktuurinligting insluit. 'N Tipiese mediese rekord sluit in:

• Pasiënt demografie
• Finansiële inligting
• Toestemmings en toestemmingsvorms
• Behandeling geskiedenis
• Progress notas
• Dokter se bestellings en voorskrifte
• konsulteer
• Lab verslae
• Radiologie verslae
• Verpleegkundige aantekeninge
• Medikasie lys
• HIPAA Kennisgewing van Privaatheidspraktyke

Die deel van die mediese rekord wat die SOAP-formaat gebruik, is die Progress-notas-afdeling. SOAP staan ​​vir Subjektief, Doelwit, Assessering, Plan. Die SOAP-formaat kan nog steeds gebruik word by die elektroniese gesondheidsrekord soos dit met tradisionele mediese rekords gebruik word.

2 -

S Is vir subjektiewe

S Is vir subjektiewe

Subjektiewe aantekeninge het betrekking op die pasiënt se idees en gevoelens oor hoe hy of sy die toestand van hul gesondheid of behandelingsplan sien. Hierdie inligting moet gedokumenteer word gebaseer op die pasiënt se antwoorde op vrae rakende behandelingsplanne of huidige siektes.

Subjektiewe inligting sluit in:

• Verlede mediese geskiedenis
• Geskiedenis van huidige siekte
• Oorsig van simptome
• Sosiale geskiedenis
• Familie geskiedenis

3 -

O is vir doelwit

O is vir doelwit

Objektiewe aantekeninge het betrekking op die pasiënt se vitale tekens, alle komponente van die fisiese ondersoek, en resultate van laboratoriums, X-strale en ander toetse wat tydens die pasiëntbesoek uitgevoer is.

Objektiewe inligting sluit in:

• Temperatuur, bloeddruk, pols en respirasie
• Algemene voorkoms
• Interne organe, ledemate en muskuloskeletale toestande
• Neurologiese en psigiatriese toestande
• Ander inligting gebaseer op spesialiteit

4 -

A Is vir assessering

A Is vir assessering

Assesseringsnotas konsolideer subjektiewe en objektiewe inligting saam wat die pasiënt se gesondheidstatus, lewenstyl of diagnose tot gevolg het. Die assessering sluit 'n oorsig van die pasiënt se vordering sedert die laaste besoek vanuit die klinikus se perspektief in.

Assesseringsinligting sluit in:

• Hoof simptome en diagnose
• Pasiënt se vordering
• Differensiële diagnose
• Basiese beskrywing van die pasiënt en toestand wat aangebied word

5 -

P is vir plan

P is vir plan

Plannotas hou verband met die verloop van aksie as gevolg van die assesseringsnotas. Die plannotas sluit in wat die dokter beplan om die pasiënt te doen of opdrag te gee om die pasiënt te behandel of om hul besorgdheid aan te spreek. Dit sluit in die dokumentasie van die dokter se bestellings vir 'n verskeidenheid dienste wat aan die pasiënt verskaf word.

Beplan inligting sluit in:

• Lab toets
• Radiologiedienste
• prosedures
• Verwysingsinligting
• Voorskrifte of OTC medisyne
• Pasiëntonderwys
• Ander toetse

6 -

Gebruik SOAP om mediese foute te voorkom

Daar is baie redes waarom mediese foute in die mediese kantoor voorkom. Die meeste praktyke het 'n stelsel of moet 'n stelsel hê om te voorkom dat foute voorkom, maar swak kommunikasie is die nommer 1 rede waarom mediese foute voorkom wanneer 'n stelsel in plek is. Mediese kantoorpersoneel, verpleegsters en dokters moet die belangrikheid van dokumentasie verstaan ​​wat die beste manier is om pasiëntgebeure te kommunikeer.

Dokumentasie sluit nie net simptome, diagnose, sorg, behandeling en medikasie in nie, maar ook probleme en risiko's vir gesondheids- en veiligheidsinligting kan almal effektief wees om mediese foute te voorkom. Onthou om vorige foute en selfs die pasiënt se bekommernisse te dokumenteer. Nie alle foute is vermybaar nie, maar wanneer inligting akkuraat gedokumenteer word, kan gesondheidswerkers foute identifiseer en regmaak voordat 'n nadelige mediese gebeurtenis voorkom.

Onvolledige of onakkurate pasiënt rekords en kommunikasie-afbreekpunte kan ernstige gevolge hê vir die mediese kantoor en sy pasiënte. Een belangrike inligtingstuk wat nie gekommunikeer word nie, kan rampspoedige resultate hê. Alhoewel sommige ongelukke onvermydelik is, kan effektiewe kommunikasie lei tot beter uitkomste vir pasiënte en die algehele sukses van die mediese kantoor.