Vergroot verouderde, onakkurate inligting
Kopieer-plak is een van die mees bruikbare funksies wat beskikbaar is vir gebruikers van enige elektroniese dokumentasie stelsel. Klinici gebruik elektroniese gesondheidsrekords (EHR's) om die besonderhede van 'n gesondheidsorg-ontmoeting te dokumenteer. Sulke besonderhede sluit in die simptome wat die pasiënt aanmeld, fisiese eksamen, toetsuitslae, diagnose, assesserings- en behandelingsplanne. Wanneer die pasiënt se probleem herhaaldelik of chronies is, moet die klinikus op 'n gereelde basis updates op dieselfde probleem dokumenteer.
Ten einde doeltreffendheid te verhoog, kan die klinikus kopiepasta gebruik om voorste gedeeltes van die dokumentasie van een rekord na die volgende te bring.
Terwyl kopiepasta 'n gerieflike hulpmiddel vir besige klinici is, kan dit lei tot onakkurate, misleidende en moontlik gevaarlike foute in die EHR . Daar is ook bekommerd oor verpleegkundiges wat kopie-plak en kopie-voorstelle in vloeiblaaie gebruik, wat lei tot moontlike onakkurate of verouderde inligting wat oorgedra word. Hierdie artikel sal fokus op die kliniese slaggate van onvanpaste kopiepasta.
Verouderde inligting wat pasiëntversorging beïnvloed
Die grootste probleem is dat inligting wat een keer akkuraat was, onakkuraat word as dit nie opgedateer word om die pasiënt se huidige status te weerspieël nie. Met kopieerpasta is dit te maklik om inligting te versprei en te versuim om dit op te dateer.
Byvoorbeeld, oorweeg die volgende beskrywing van 'n pasiënt wat gehospitaliseer is vir longontsteking wat swelling van die linkerbeen op die derde dag van die hospitaalkursus ontwikkel.
Die behandelende geneesheer beveel 'n ultraklank aan om vas te stel of die beenweefsel te wyte is aan 'n diep veneuse trombose ( bloedklont ). Die kort opsomming aan die einde van die dokter se aantekening sluit die beskrywing van die pasiënt se longontstekingsbehandeling in, sowel as die volgende stelling:
"Linksbeen swelling. Veneuse Doppler-ultraklank bestel. "
Later daardie dag leer die dokter dat die ultraklank negatief is.
Die volgende dag, om tyd te bespaar, gebruik sy die kopieer-plak-funksie en voeg dieselfde opsommende stelling van die vorige dag in die nota in. Maar sy versuim om die nota op te dateer met die ultraklankuitslae.
Aangesien sy nie die inligting opgedateer het nie, is die rekord nou verouderd en dus onakkuraat. Dit verklaar dat die ultraklankstatus "bestel" is, maar die ultraklank is eintlik uitgevoer en die resultate is bekend.
Minder en minder EHR notas is handmatig ingevoer
Verouderde, onakkurate mediese rekords kan pasiëntveiligheid beïnvloed, veral wanneer ander klinici (soos spesialiste en konsultante) staatmaak op die nota om op datum te bly met die pasiënt se vordering. Die potensiaal vir fout word vermenigvuldig indien die onakkurate inligting versprei word dwarsdeur die pasiënt se rekord in die EHR en ander verwante gesondheidsinligtingstelsels.
Hierdie probleem kan voorkom in binne- en buitepasiënt rekords. In 2013 het assistent professor Daryl Thornton van die Case Western Reserve-universiteit in Cleveland 'n studie gelei wat 82 persent van die notas in 'n intensiewe sorgeenheid geskep deur inwonende dokters (in opleiding) en 74 persent van aantekeninge geskep deur dokters (ten volle opgeleide) bygewoon het minstens 20 persent gekopieer inligting in die afdeling wat die assessering en plan bevat.
In Augustus 2017 is ook 'n studie gepubliseer in die Tydskrif van die Amerikaanse Mediese Vereniging (JAMA) wat die situasie rakende kopieer en plak data blyk nog steeds bekommerd. Navorsers van die Universiteit van Kalifornië, San Francisco ontleed inpatient vordering notas geskryf deur 460 klinici oor 'n tydperk van 8 maande. Hulle het tot die gevolgtrekking gekom dat minder as een vyfde van die notas handmatig ingeskryf is. Dikwels het dokters hul inskrywings gekopieer of ingevoer. Inwoners het hierdie tegnieke meer gereeld gebruik as mediese studente. Die voormalige het net meer as 10 persent van hul aantekeninge handmatig ingevoer.
Nog 'n nadeel van kopiepasta is dat dit klinici ontmoedig om kritiese denkvaardighede uit te oefen om die pasiënt se status in aanloopnotas te ontleed, op te som en te kommunikeer.
Met kopiepasta kan vorderingsnotas maklik opgeblaas word met vreemde, verouderde inligting terwyl die belangrikste besonderhede oor die status van 'n pasiënt verduister word.
Beste praktyk aanbevelings om risiko's te beperk
Die Amerikaanse Vereniging vir Gesondheidsinformasiebestuur beveel aan dat die gebruik van kopieer / plak funksies in EHR slegs toegelaat moet word in die teenwoordigheid van sterk tegniese en administratiewe kontrole wat organisatoriese beleid en prosedures insluit, vereistes vir deelname aan gebruikersopleiding en -opvoeding en deurlopende monitering . "
Terwyl kopiepasta die gebruik van sekere toestande kan verhoog, moet die voordele geweeg word teen die potensiaal om verouderde, onakkurate en onnodige lang dokumentasie in die EHR te skep.
Om pasiëntveiligheid en die gehalte van aantekeninge te verhoog, is verskillende strategieë voorgestel. Byvoorbeeld, in ooreenstemming met die huidige hospitaal- en institusionele beleid, moet gekopieerde en ingevoerde inhoud duidelik identifiseerbaar wees en die oorspronklike skrywer, tyd en datum van inskrywing moet opgemerk word. Die finale skrywer moet ook daarvan bewus wees dat hy of sy verantwoordelik is vir alle inhoud van die getekende dokument. Dit moet klinici aanmoedig om hul aantekeninge noukeurig by te werk en te hersien. Baie groot gesondheidsorginstellings verbied studente nou ook van kopieernotas.
Oor die algemeen is 'n deurdagte en gemete benadering bevoordeel, wat personeelopleiding en noukeurige monitering van aantekeninge insluit.
> Bronne:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et al. Veilige Praktyk Aanbevelings vir die gebruik van kopie-vorentoe met verpleegvloeistate in hospitaalinstellings. Jt Com J Qual Patient Saf . 2017; 43: 375-385.
> Die American Health Information Management Association. Toepaslike gebruik van die kopieer en plak funksionaliteit in elektroniese gesondheidsrekords. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Voorkoms van gekopieerde inligting deur bywonings en inwoners in kritieke sorg vorderingsnotas. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Karakterisering van die bron van teks in Elektroniese Gesondheidsrekord Progress Notes. JAMA Interne Geneeskunde . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Onderwerpe in Praktykbestuur: Kopieer, plak en gekloneerde notas in elektroniese gesondheidsrekords. Bors . 2014; 145: 632-638.