Wat is ingesluit
'N Mediese rekord is 'n sistematiese dokumentasie van 'n pasiënt se mediese geskiedenis en sorg. Dit bevat gewoonlik die pasiënt se gesondheidsinligting (PHI) wat identifikasie-inligting, gesondheidsgeskiedenis, mediese ondersoekbevindings en faktuurinligting bevat.
Mediese rekords is tradisioneel in papiervorm gehou, met tabs wat die afdelings skei. Aangesien gedrukte verslae gegenereer is, is hulle na die korrekte oortjie verskuif. Met die koms van die elektroniese pasiëntrekord kan hierdie gedeeltes nog gevind word, maar as tabs of spyskaarte binne die elektroniese rekord.
Patient Demographics
Gesigblad, Registrasievorm :
- Pasiënt Naam
- Adres en telefoonnommers (tuis en selfoon)
- E-pos adres
- Seks, Ouderdom, Verjaarsdag en Ras (Ras)
- Beroep en Werkgewer se naam, adres en telefoonnommer
- Gade Naam en kontakbesonderhede
- In geval van noodkontakinligting
Finansiële Inligting
- Versekeringsbetaler se naam, adres en telefoonnommer
- Intekenaar naam
- Polis nommer
- Verantwoordelike party naam, adres en telefoonnommer
- Verantwoordelike party werkgewer, beroep, en werkgewer telefoonnommer
- Pasiëntverhouding met die versekerde
Vergunnings en Magtigingsvorms
Toestemming vir behandeling : Vir enige behandelingsbehandeling wat bokant mediese prosedures is, moet die geneesheer soveel as moontlik inligting bekend maak sodat die pasiënt 'n ingeligte besluit oor sy / haar sorg kan neem. Hierdie inligting moet insluit:
- Diagnose en kanse van herstel
- Aanbevole verloop van behandeling
- Risiko's en voordele betrokke by behandeling
- Risiko's indien geen behandeling geneem word nie
- Waarskynlikheid van sukses as behandeling geneem word
- Herstel uitdagings en tydsduur
Toekenning van voordele: die pasiënt of borg gee toestemming aan hul gesondheidsversekeringsmaatskappy om betalings direk aan die dokter, mediese praktyk of hospitaal te maak vir die behandeling wat ontvang is.
Vrystelling van inligting: 'n Geldige magtiging om beskermde gesondheidsinligting te verskaf sluit in:
- Identiteitsverifikasie soos 'n bestuurderslisensie.
- 'N Beskrywing van die inligting wat gebruik of geopenbaar moet word.
- Die naam van die persoon of organisasie wat gemagtig is om die inligting te openbaar.
- Die naam van die persoon of organisasie wat die inligting openbaar gemaak moet word.
- Handtekening van die persoon wat gemagtig is om die inligting vry te stel.
Behandelingsgeskiedenis
- Hoofklagtes
- Siektegeskiedenis
- Vitale tekens
- Fisiese ondersoek
- Chirurgiese geskiedenis
- Obstetriese geskiedenis
- Mediese allergieë
- Familie geskiedenis
- Immunisasie geskiedenis
- Gewoontes soos oefening, dieet, alkoholinname, rook, en dwelmgebruik / misbruik
- Ontwikkelingsgeskiedenis
Progress Notes
Progress notas bevat nuwe inligting en veranderinge tydens pasiënt behandeling. Hulle word geskryf deur alle lede van die pasiënt se behandelingspan. Van die inligting wat ingesluit is, sluit in:
- Waarneming van die pasiënt se fisiese en geestelike toestand
- Skielike veranderinge in die pasiënt se toestand
- Vitale tekens met sekere tussenposes
- Voedselinname
- Blaas- en dermfunksies
Dokter se bestellings en voorskrifte
Dokter se bevele vir die pasiënt om toetse, prosedures of chirurgie te ontvang, insluitend aanwysings aan ander lede van die behandelingspan.
Voorskrifte vir medikasie en mediese voorrade of toerusting vir die pasiënt se huisgebruik.
konsulteer
Bevindinge en menings van raadgewende dokters.
Lab Reports
Rekord van bevindings van laboratoriumtoetse.
Radiologie Verslae
Rekord van bevindings van radiologiese toetsing.
Verpleegkundige Notas
Verpleegkundige notas sluit in dokumentasie afsonderlik van die dokter, insluitend:
- Pasiëntassessering
- prosesse
- ingryping
- evaluering
Medikasie Lys
Voorskrif en nie-voorgeskrewe medikasie insluitend dosis, metode van inname, en skedule.
HIPAA Kennisgewing van Privaatheidspraktyke
Hierdie kennisgewing, soos vereis deur die HIPAA-privaatheidsreël , gee pasiënte die reg om ingelig te word oor hul privaatheidsregte soos dit betrekking het op hul beskermde gesondheidsinligting (PHI).
Elke mediese kantoor het 'n verantwoordelikheid vir hul pasiënte deur die federale wet om hul persoonlike gesondheidsinligting privaat en veilig te hou. Openbaarmaking oor 'n pasiënt se beskermde gesondheidsinligting sonder hul magtiging word beskou as 'n oortreding van die privaatheidreël onder HIPAA. Die meeste privaatheid oortredings is nie as gevolg van kwaadwillige opset nie, maar is per ongeluk of nalatig aan die kant van die organisasie.
- Ontwikkel 'n formele sekuriteitsbestuursproses met inbegrip van die ontwikkeling van beleide en prosedures, interne oudits, gebeurlikheidsplan en ander waarborge om nakoming deur mediese kantoorpersoneel te verseker.
- Ontwikkel beleid vir die verifiëring van toegangsmagtigings, toerustingbeheer en hantering van besoekers.
- Ontwikkel en verskaf dokumentasie, insluitende instruksies oor hoe u mediese kantoor kan help om PHI te beskerm (byvoorbeeld, teken die rekenaar af voordat u dit onbewaak verlaat).
- Vestig unieke gebruikersidentifikasie insluitende wagwoorde en pinnommers.