Aangesien daar drie verskillende risikokategorieë van pasgediagnoseerde prostaatkanker is, wissel die gemiddelde, middel- en hoë-optimale behandeling. Oor die algemeen is ons benadering aanbeveel om aktiewe toesig aan lae-risiko pasiënte, saadimplantate aan mans met intermediêre risiko siekte, en 'n saadinplantaat plus bykomende terapie aan mans in die hoërisikokategorie aan te beveel. Hierdie besluite het ontstaan op grond van navorsing wat die uitkomste tussen die verskillende behandelings vergelyk.
Chirurgie of Stralingsstraling?
Maar baie kenners stem nie saam nie. Tradisioneel word slegs twee tipes terapeutiese opsies, chirurgie of straalbestraling aangebied deur chirurge en radioterapeute, die dokters wat mans met prostaatkanker algemeen bestuur. Aktiewe toesig of radioaktiewe sade, ook bekend as brachytherapie, word dikwels buite die bespreking gelaat.
Vir jare is daar gefokus op die debat tussen chirurgie en bestraling. Die vraag is: "Is een opsie beter?" En met "beter", bedoel ons: watter behandeling het die hoogste genesingskoerse en die laagste impak op urinêre en seksuele funksioneer?
Dit word al lank vermoed dat chirurgie en bestraling het soortgelyke uitkomste, maar kwaliteit wetenskaplike vergelykings om vas te stel of 'n mens effens beter is as die ander, het ontbreek. Daarom het pasiënte en dokters op emosionele en persoonlike redenasie staatgemaak op ingeligte, rasionele besluitneming.
Maar mans wat antwoorde soek, word nou geseën met 'n opvallende nuwe ontwikkeling - die publikasie van 'n kop-tot-kop, gesentraliseerde kliniese proef wat die operasie, bestraling en aktiewe toesig vergelyk.
Randomized proewe is spesiaal omdat hulle 'n spesifieke vraag voorspellings beantwoord , die uitskakeling van vooroordeel afdwing, 'n deurlopende probleem met retrospektiewe proewe (meer as nege en negentig persent van die toetse wat chirurgie en straling vergelyk, is terugwerkend).
Die rede waarom daar so min vooruitsigte is, is dat navorsers pasiënte moet vind wat bereid is om hul behandeling lukraak gekies te kry. In die verhoor wat hieronder bespreek is, moes die mans figuurlik "strooitjies" teken om te bepaal wie chirurgie, bestraling of toesig sou ondergaan in 'n proses wat "randomisering" genoem word.
Daar bestaan reeds talle retrospektiewe studies om die uitkomste van bestraling en chirurgie te vergelyk. Hulle is egter besoedel deur baie botsende faktore, een voorbeeld is die ongelyke ouderdom van die pasiënte. Tipies, jonger mans word toegeken aan chirurgie en ouer mans word met straling behandel.
Vergelykings soos hierdie is onbillik omdat dit bekend is dat jonger mans beter resultate het, ongeag watter tipe behandeling toegedien word. Tot nou toe, aangesien die enigste "wetenskaplike data" terugwerkende data is wat afgelei is van ongelyke groepe, is dokters vry om enige retrospektiewe studie te kies wat hul persoonlike vooroordeel ondersteun om die posisie te verdedig dat een behandeling beter is as die ander.
Aktiewe Surveillance
Dus, waarom was daar nie enige voornemende data wat chirurgie, bestraling en aktiewe toesig vergelyk het nie? Eerstens, sulke proewe is baie duur. Honderde mans moet vir meer as tien jaar gemonitor word.
Tweedens, dit is moeilik om mans te vind wat bereid is om strooitjies vir behandelingskeuse te teken. Derdens, aangesien proewe so lank neem om volwasse te word, vereis die ontwerp van so 'n verhoor visioenêre briljantheid om te verseker dat die vraag wat deur die verhoor beantwoord word nog 15 jaar in die toekoms sal wees.
So moeilik as gerandomiseerde, voornemende proewe is om te befonds en te presteer, hulle is desperaat nodig. Die afwesigheid van gerandomiseerde toetse lei amper altyd tot kontroversie en onbeslisheid. Sonder definitiewe inligting word behandelingskeuses uiteindelik hoofsaaklik deur finansiële oorwegings gedryf. Die behandeling wat die beste betaal, word die gewildste.
Die onlangse publikasie van verskeie gerandomiseerde studies wat die behandelingsuitkomste vir chirurgie, bestraling en aktiewe toesig direk vergelyk, is inderdaad histories. Dit is landmerkgebeure wat ons in staat stel om uiteindelik die ware bottom line te ken.
In September 2016 het die New England Journal of Medicine 'n artikel getiteld "10-Jaar Uitkomste na Monitering, Chirurgie, of Radioterapie vir Lokale Prostaatkanker" gepubliseer. In hierdie verhoor is 1650 mans willekeurig toegewys aan aktiewe toesig, chirurgie, of bestraling, en gevolg vir tien jaar. Die tipe mans wat aan die verhoor deelgeneem het, was tipies van die gemiddelde man wat deur middel van PSA-screening met vroeë siekte gediagnoseer word. Hul mediane ouderdom was 62. Die mediaan PSA was 4.8.
Drie-vierde van die mans het niks op hul digitale prostaatondersoek gemeen nie en een-vierde het 'n tasbare abnormaliteit. Effens meer as drie-vierde van die mans was Gleason-telling ses. Een-vyfde van die mans was Gleason-telling 7 en een uit die veertig mans het 'n hoë Gleason-telling van 8 tot 10 gehad.
Nadat hulle ingestem het om aan die studie deel te neem, is mans toegeken aan onmiddellike chirurgie, onmiddellike bestraling of aktiewe toesig. Diegene wat aan toesig toegewys is, het gereeld hul siekte gemonitor sodat behandeling as nodig ingestel kan word.
Oor die daaropvolgende 10-jarige waarnemingstydperk het ongeveer die helfte van die mans onder toesig die behandeling met chirurgie of bestraling vertraag. Interessant genoeg het die meeste mans in die toesig wat vir behandeling gekies het, dit vir emosionele eerder as rasionele redes gedoen. Met ander woorde, hulle het besluit om behandeling te hê, hoewel daar in die meeste gevalle geen bewyse was dat hul siekte vorder nie.
Al drie behandelingsgroepe is gemonitor vir prostaatkankerverwante sterftes. Na tien jaar was daar 17 sterftes wat verband hou met prostaatkanker eweredig oor die drie groepe versprei - 'n 1 persent koers in elke groep - terwyl 169 sterftes van ander oorsake behalwe prostaatkanker plaasgevind het. Nege van die 17 sterftes het voorgekom by pasiënte met 'n Gleason-telling van 7 of hoër. Sterftes is gerapporteer in 8 mans met Gleason 6, maar sedert hierdie proeflopie baie jare gelede ontwerp is, het die diagnose berus op ewekansige biopsie eerder as beeldvorming met mult parametriese MRI. Veelvuldige studies het duidelik getoon dat ewekansige biopsie veel meer dikwels hoërgraadse siektes mis as multi-parametriese MRI.
Die belangrikste weggooi van hierdie verhoor was dat daar tussen 10 en meer jaar in alle drie groepe geen verskil in sterftesyfers was nie.
Neem weg van die studie
So volgens hierdie nuwe en baie betroubare data bly tienjaarsterftesyfers statisties dieselfde of 'n pasiënt chirurgie, bestraling of aktiewe toesig kies. Wat van die kwaliteit van lewe? 'N Lede-artikel aan die een wat hierbo uiteengesit is, is ook op dieselfde datum in die New England Journal gepubliseer, en die lewering van lewensgehalte-uitkomste vir elk van die drie behandelings met betrekking tot seksuele en urinêre funksie. Wat die seksuele funksie betref, was twee-derdes van die mans in die studie sterk voordat hulle terapie ontvang het. Na 'n jaar het die persentasies mans wat sterkte behou het, dit wil sê, ereksies "ferm genoeg vir omgang" was soos volg:
- Aktiewe toesig = 49 persent
- Eksterne straalbestraling = 38 persent
- Radikale prostatektomie = 15 persent
Een jaar na die aanvang van die studie is die mans ook gevra oor die teenwoordigheid of afwesigheid van urinêre lekkasie wat die gebruik van pads benodig. Een persent van die mans het die gebruik van pads voor die aanvang van die studie aangemeld. Probleme weens oortollige nagtyd urinering was dieselfde in al drie groepe en het so na behandeling gebly. Na een jaar was die persentasie van diegene wat pads gebruik het:
- Aktiewe toesig = 4 persent
- Eksterne straalbestraling = 4 persent
- Radikale prostatektomie = 26 persent
Deur die resultate van die bogenoemde twee proewe te kombineer, kan ons nou die vraag beantwoord oor watter behandeling die hoogste genesingstempo het met die minste hoeveelheid newe-effekte? Chirurgie, bestraling en aktiewe toesig het almal dieselfde oorlewingsuitkoms, maar aktiewe toesig kom uit met die minste hoeveelheid newe-effekte .
'N nadeel om te let op die aktiewe toesig arm in die bogenoemde verhoor was dat kanker vordering, dws die voorkoms van metastase was minder algemeen voorkom in die mans wat chirurgie of bestraling gehad het in vergelyking met die mans wat op toesig was - 13 teenoor 16 teenoor 33 mans onderskeidelik. Daarom, as ons die kwaliteit van die lewe heeltemal ignoreer en "geneeswaardes" as "vryheid van kankerprogressie" eerder as "oorlewing" definieer, is die toesiggroep effens erger as die operasie- of bestralingsgroepe, sonder enige verskil tussen chirurgie en bestraling .
Soos hierbo genoem, is een probleem met die interpretasie van proewe wat 15 tot 20 jaar gelede ontwerp is, egter dat hulle op potensiële verouderde tegnologie staatmaak. Cure tariewe vir chirurgie en bestraling verander baie min, indien enige, oor die afgelope 15 jaar.
Die moniteringstegnologie vir mans op aktiewe toesig is egter aansienlik verbeter deur die aanvang van akkurate beeldvorming met mult parametriese MRI. Moderne beeldvorming verminder die risiko van ongespesifiseerde hoëgraadse siektes, 'n algemene probleem wat verband hou met monitering wat op toesig val met willekeurige biopsies. Deesdae kan multi-parametriese MRI-tegnologie akkurate kategorisering verseker om die risiko van uiteindelike kankerprogressie te verminder vir mans wat aktief toesig wil volg.
Radioaktiewe Saadimplantate
Nog 'n wesenlike tegnologiese deurbraak is die besef dat radioaktiewe saadinplantasie hoër geneeswaardes as standaardstraalbestraling tot gevolg het. In 'n ander onlangse gepubliseerde landmerkstudie wat die uitkomste van bestraling alleen teenoor straling plus 'n saadinplantaat vergelyk, is die genesingskoerse met saadinplantasie aansienlik hoër. Al die mans in hierdie verhoor het ongunstige tipes intermediêre risiko of hoë risiko prostaatkanker.
Vyf jaar na behandeling was die kuursyfer vir straling alleen 84%, terwyl die genesingskoers vir straling 'n tweede saad 96 persent was. Na nege jaar was die voordeel vir sade nog sterker. Sonder saad was die kuursyfer net 70 persent, terwyl 95 persent van die mans wat die kombinasie van straling plus sade ontvang het, genees het.
Dit is duidelik dat saadimplantate aansienlik verbeter om pryse te genees. Daar is nog 'n nuwe verhoor wat ondersoek hoe saadimplantate alles op sigself gaan, sonder enige straalbestraling hoegenaamd nie. Hierdie verhoor het 558 mans bestudeer wat willekeurig was tussen straling plus sade teenoor sade alleen. Die gemiddelde Gleason- telling was 7 en PSA was gewoonlik minder as 10. Vyf jaar na behandeling was die genesingskoers identies in beide groepe 85 en 86 persent onderskeidelik.
Langtermyn newe-effekte was egter minder met sade alleen, 7 persent teenoor 12 persent van die mans wat die kombinasie ontvang. Hierdie proef toon dat straling wat aan sade toegedien word, onnodig en meer giftig is as saadbestraling wat op sigself gegee word.
Interpretasie van data
Wat moet jy as 'n pasiënt wegneem van hierdie data? Met inagneming van die 3 kategorieë prostaatkanker, vir diegene wat by die profiel pas, is aktiewe toesig oor die algemeen die beste aanvanklike stap vir mans met lae-risiko siektes. Dit het die minste newe-effekte en dieselfde sterftesyfer as dié wat chirurgie of bestraling kies. Noudat ons 'n akkurate manier het om hierdie mans te skand vir hoëgraadse siektetoestande met multi-parametriese MRI, word aktiewe toesig 'n nog meer aantreklike opsie.
Mans met intermediêre en hoërisiko prostaatkanker moet behandel word met 'n saadinplantaat. Die behoefte aan aanvullende straalbestraling moet ernstig bevraagteken word. Nou met geloofwaardige data om hierdie minder indringende benaderings te ondersteun, kan beide die onsekerheid en ontsteltenis rondom behandelingskeuse baie verlig word.
> Bronne:
> Amerikaanse Kankervereniging. Oorlewingsyfers vir Prostaatkanker.
> Cooperberg MR. Langtermyn aktiewe toesig vir prostaatkanker: antwoorde en vrae. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. 10-Jaar Uitkomste na Monitering, Chirurgie, of Radioterapie vir Lokale Prostaatkanker. N Engl J Med. 2016.