Sal u behandelingskema beïnvloed word?
In Maart 2016 het die Sentrums vir Siektebeheer en -voorkoming (CDC) riglyne gepubliseer vir die voorskryf van opioïede vir chroniese pyn buite aktiewe kankerbehandeling, palliatiewe sorg en end-of-life care. Die 90+ bladsy verslag mag meer wees as wat die meeste pasiënte kan of wil verteer.
Die hoofde was genoeg om baie chroniese pynpasiënte te bekommer, veral diegene wat tot die gevolgtrekking gekom het dat medikasie waarop hulle afhanklik is van pynverligting en lewensgehalte , moeilik sal wees, indien nie onmoontlik nie.
Ek het die onderstaande aanbevelings opgesom en ook gevra vir kommentaar van rumatoloog Scott J. Zashin, MD om artritis- pasiënte te help verstaan hoe die riglyne hulle kan beïnvloed.
CDC Riglyne vir die opskryf van Opioïede vir Chroniese Pyn
Kortom, die CDC het gesê dat pasiënte met pyn behandeling moet ontvang wat die grootste voordele ten opsigte van risiko's bied. Vir langdurige chroniese pynpasiënte het die CDC gesê: "Alhoewel opioïede pyn kan verminder tydens korttermyngebruik, het die kliniese getuienisoorsig onvoldoende bewyse gevind om vas te stel of pynverligting volgehou word en of funksie of lewenskwaliteit verbeter met langtermyn opioïed Terwyl voordele vir pynverligting, funksie en lewensgehalte met langtermyn opioïede gebruik vir chroniese pyn onseker is, is risiko's wat verband hou met langtermyn opioïedgebruik, duideliker en betekenisvol. " Nou, grawe dieper.
Die CDC het 12 aanbevelings in drie areas vir oorweging gegroepeer:
Bepaling wanneer om opioïede vir chroniese pyn te inisieer of voort te gaan
1 - Nie-farmakologiese terapie en nie-opioïde farmakologiese terapie word verkies vir chroniese pyn. Dokters moet slegs opioïedterapie oorweeg indien verwagte voordele vir beide pyn en funksie verwag word om die risiko vir die pasiënt te oorskry. Indien opioïede gebruik word, moet dit gekombineer word met nie-farmakologiese terapie en nie-opioïde farmakologiese terapie, soos toepaslik.
2 - Voor die aanvang van opioïedterapie vir chroniese pyn moet dokters behandelingsdoelwitte met alle pasiënte vasstel, insluitend realistiese doelwitte vir pyn en funksie, en moet oorweeg hoe opioïedterapie gestaak sal word indien voordele nie die risiko's oorskry nie. Opioïedterapie moet slegs voortgesit word indien daar klinies betekenisvolle verbetering in pyn en funksie is wat die risiko vir pasiëntveiligheid oorskry.
3 - Voor die aanvang en periodiek tydens opioïedterapie, moet dokters met pasiënte bekende risiko's en realistiese voordele van opioïedterapie, asook die verantwoordelikhede van die pasiënt en klinikus vir die hantering van terapie, bespreek.
Opioïede Keuring, Dosis, Duur, Opvolg en Staking
4 - By die aanvang van opioïedterapie vir chroniese pyn moet dokters opioïede onmiddellik vrylating eerder as verlengde vrylating / langwerkende (ER / LA) opioïede voorskryf.
5 - Wanneer opioïede begin word, moet dokters die laagste effektiewe dosis voorskryf. Dokters moet versigtig wees wanneer opioïede by enige dosering voorgeskryf word. Bewyse van individuele voordele en risiko's moet versigtig hersien word wanneer die dosis verhoog word na ≥50 morfien milligram ekwivalente (MME) per dag, en moet voorkom dat die dosis verhoog word na ≥90 MME / dag of versigtig regverdig 'n besluit om die dosering tot ≥90 MME / dag te titreer.
6 - Langtermyn-opioïedgebruik begin dikwels met die behandeling van akute pyn . Wanneer opioïede vir akute pyn gebruik word, moet dokters die laagste effektiewe dosis opioïede met onmiddellike vrystelling voorskryf en moet nie groter hoeveelheid voorskryf as wat nodig is vir die verwagte duur van pyn wat ernstig genoeg is om opioïede te benodig nie. Drie dae of minder sal tipies genoeg wees, terwyl meer as 7 dae selde nodig sal wees.
7 - Dokters moet voordele en skade berokken (skade, besering of nadelige gebeurtenisse) met pasiënte binne 1 tot 4 weke van die aanvang van opioïedterapie vir chroniese pyn of voordat die dosis verhoog word. Dokters moet die voordele en nadele van voortgesette behandeling met pasiënte elke 3 maande evalueer, indien nie meer gereeld nie. As voordele nie swaarkry van voortgesette opioïedterapie nie, moet dokters op ander terapieë fokus en met pasiënte werk om opioïede te verminder tot 'n laer dosis of om opioïede te verminder en te stop.
Assessering van risiko en aanspreek van skade aan opioïde gebruik
8 - Voor die aanvang en periodiek tydens voortgesette opioïedterapie, moet dokters risikofaktore vir opioïedverwante skade berokken. Binne die behandelingsplan moet dokters strategieë insluit om risiko te verminder, insluitende die oorweging van die aanbied van naloksoon wanneer faktore wat die risiko vir opioïed oordosis verhoog, soos die geskiedenis van oordosis, geskiedenis van substansgebruiksversteuring, hoër opioïed dosisse (≥50 MME / dag) of gelyktydige bensodiasepien gebruik, is teenwoordig.
9 - Dokters moet die pasiënt se geskiedenis van beheerde stofvoorskrifte hersien deur gebruik te maak van die toestand van voorskrifmedikasie monitering (PDMP) data om te bepaal of die pasiënt opioïed dosisse of gevaarlike kombinasies ontvang wat hom of haar met 'n hoë risiko vir oordosis plaas. Dokters moet PDMP-data hersien wanneer opioïedterapie vir chroniese pyn begin word en periodiek tydens opioïedterapie vir chroniese pyn, wat wissel van elke voorskrif tot elke 3 maande.
10 - By die voorskryf van opioïede vir chroniese pyn moet dokters gebruik maak van urine dwelmtoetsing voor aanvang van opioïedterapie en oorweeg om urine dwelmtoetse ten minste jaarliks te evalueer vir voorgeskrewe medisyne sowel as ander beheerde voorskrifmiddels en onwettige middels.
11 - Dokters moet verhoed dat opioïede pynmedikasie en bensodiasepiene gelyktydig voorgeskryf word.
12 - Dokters moet bewysgebaseerde behandeling aanbied of reël (gewoonlik medikasie-bygestaan behandeling met buprenorfien of metadoon in kombinasie met gedragsterapieë) vir pasiënte met opioïde gebruiksversteuring.
Wat die riglyne vir artritispasiënte beteken
Vraag: Die CDC-riglyne vir die voorskryf van opioïede blyk te fokus op wanneer opioïedterapie in 'n nuwe pasiënt met pyn simptome begin word. Beveel dit aan om nie-opioïede behandeling te toets voordat u opioïede neem?
Dr Zashin: Die riglyne beveel aan dat nie- opioïedbehandelings getoets word voordat opioïede vir chroniese pyn voorgeskryf word. Nie-opioïede behandelings vir pyn sluit in, maar is nie beperk nie tot, kognitiewe gedragsterapie, behandeling van comorbiditeite (soos depressie en slaapapnee) en alternatiewe behandelings wat help met pyn insluitend acetaminophen , NSAIDs , trisiel antidepressante, SNRI's (soos [ Cymbalta] duloxetine ) en anticonvulsants (soos [Neurontin] gabapentien). Opioïede is geskik vir artritis pasiënte wanneer pyn beheer nodig is en standaard terapie vir die spesifieke tipe artritis of alternatiewe pyn beheer behandelings is nie nuttig of is kontraindikasie.
Vraag: Die riglyne beklemtoon die voordele en risiko's vir opioïedterapie weeg. Stel dit voor dat individuele pasiëntassessering vir voordele teenoor risiko's wat nodig is?
Dr Zashin: Die inisiasie en voortgesette behandeling van pasiënt se pyn met opioïede vereis individuele assessering en herbeoordeling van hul behoefte aan die dwelms en die hoeveelheid pynmedikasie wat voorgeskryf word.
Assesserings moet die voordele van opioïedterapie, asook moontlike newe-effekte van terapie, hersien. Die riglyne beperk nie die hoeveelheid opioïede wat 'n dokter kan voorskryf nie, maar dit maak die volgende aanbevelings in terme van behandeling van chroniese pyn wat van toepassing sou wees op artritis pasiënte met chroniese pyn. Vir chroniese pyn:
- Gebruik die laagste effektiewe dosis.
- Sorg noukeurig of die voordele die risiko's swaarder, veral as die dosis gelyk is aan 50 MME (morfien mg ekwivalente) per dag (bv. 50 mg hidrokodon [Norco] per dag).
- Vermy die verhoging van die dosis tot 90 MME / dag of hoër.
Ook moet pasiënte verstaan dat dokters dit binne een maand of vroeër sal moet terugkyk na die kantoor indien hulle opioïede vir chroniese pyn begin - en ten minste elke 3 maande vir alle pasiënte wat opioïede gebruik.
Vraag: Wat moet ander pasiënte verstaan oor die nuwe riglyne?
Dr Zashin: Urine toetse vir ander beheerde middels kan bestel word voor behandeling en by opvolg besoeke aangesien die kombinasie van dwelms met ander beheerde middels (bv. Bensodiasepiene) die risiko vir komplikasies kan verhoog, insluitend maar nie beperk tot asemhalingsprobleme wat lewensgevaarlik kan wees.
Die onderste lyn
Die CDC het aangedui dat die riglyne aanbevelings lewer op grond van die beste beskikbare bewyse wat deur deskundige mening geïnterpreteer en ingelig is. Die kliniese wetenskaplike bewyse wat die aanbevelings inlig, is egter van lae gehalte. Om toekomstige riglynontwikkeling in te lig, is meer navorsing nodig om kritiese getuienisgapings in te vul.
Volgens die CDC, "Die bewyse-oorsigte wat die basis van hierdie riglyn vorm, illustreer duidelik dat daar nog baie te wete gekom het oor die doeltreffendheid, veiligheid en ekonomiese doeltreffendheid van langtermyn-opioïedterapie. Soos uitgelig deur 'n deskundige paneel in 'n onlangse werkswinkel geborg deur die Nasionale Instituut van Gesondheid oor die rol van opioïede pynmedikasie in die behandeling van chroniese pyn. "Bewyse is onvoldoende vir elke kliniese besluit wat 'n verskaffer moet maak oor die gebruik van opioïede vir chroniese pyn."
Aangesien nuwe bewyse beskikbaar word, beplan die CDC om die riglyne te hersien om vas te stel wanneer die leemtes van getuienis voldoende gesluit is om 'n opdatering van die riglyn te regverdig. Totdat hierdie navorsing gedoen word, moet kliniese praktyk riglyne gebaseer word op die beste beskikbare getuienis en kundige mening.
Hierdie spesifieke riglyn is bedoel om die kommunikasie tussen dokters en pasiënte oor die risiko's en voordele van opioïedterapie vir chroniese pyn te verbeter, die veiligheid en doeltreffendheid van pynbehandeling te verbeter en die risiko's verbonde aan langtermynopioïedterapie te verminder, insluitende opioïedgebruiksversteuring , oordosis en die dood ", volgens die CDC. Die CDC het ook verklaar dat dit "toegewyd is om die riglyne te evalueer om die impak van die aanbevelings op klinikus (dws dokter) en pasiëntuitkomste, beide bedoel en onbedoeld te identifiseer, en die aanbevelings in toekomstige opdaterings te hersien wanneer dit geregverdig is."
Die uiteindelike bottom line: Die riglyne is voorgestel om veilige gebruik van opioïedbehandeling te verbeter en om gevalle van onbehoorlike gebruik te identifiseer. Dit is nie 'n oorkoepelende poging om opioïedterapie in 'n geskikte populasie pasiënte uit te skakel nie.
As u opioïede vir chroniese pyn gebruik, begin u bespreking met u dokter oor die voordele en risiko's in u individuele geval. Selfs as u hierdie bespreking in die verlede gehad het, doen dit weer en doen dit op 'n gereelde basis. Pyn is nie 'n statiese entiteit nie - dit vererger en dit kan beter word. Kommunikasie oor opioïede en oor pyn is die verantwoordelikheid van beide die dokter en die pasiënt.
Bronne:
CDC-riglyn vir die opskryf van opioïede vir chroniese pyn - Verenigde State, 2016. MMWR. Aanbevelings en Verslae. 18 Maart 2016. 65 (1); 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm