'N Eksamen van die cholesterol hipotese

Die meeste kardioloë en lipiedkenners het lank op die "cholesterol hipotese" ingeteken. " Die cholesterol hipotese, eenvoudig gestel, is dat 'n verhoogde bloedvlak van LDL-cholesterol 'n direkte oorsaak van aterosklerose is . Daarom, neem aksie om ons LDL cholesterolvlakke te verminder, is 'n belangrike stap in die verlaging van ons risiko om aterosklerotiese kardiovaskulêre siekte te ontwikkel.

Vir dekades het kundiges ons aangemoedig om ons diëte te wysig op maniere wat ontwerp is om ons cholesterolvlakke te verminder, en farmaseutiese maatskappye het miljarde dollars spandeer om dwelms te ontwikkel vir die verlaging van cholesterol. Die cholesterol hipotese het nie net onder dokters en die mediese-industriële kompleks ingebreek nie, maar ook onder die bevolking as geheel.

So, dit kan as 'n verrassing kom om te hoor dat baie lipiedkundiges en kardioloë nou bevraagteken of die cholesterol hipotese waar is. Terwyl die debat tussen professionele persone oor die cholesterol hipotese hoofsaaklik agter die skerms en nie in die openbare sfeer plaasgevind het nie, verminder dit nie die krag en passie van die argument nie. Dus, ten spyte van die openbare uitsprake van enkele prominente kenners, is die cholesterol hipotese duidelik nie 'gevestigde wetenskap' nie.

Die Cholesterol Hipotese

Die cholesterol hipotese is gebaseer op twee belangrike waarnemings.

Eerstens, patoloë het lank gelede gewys dat cholesterolafsettings 'n belangrike komponent van aterosklerotiese plate is. Tweede epidemiologiese studies - veral die Framingham-hartstudie - het getoon dat mense met hoë bloedvlakke van cholesterol 'n aansienlik groter risiko het vir die daaropvolgende kardiovaskulêre siekte.

In die 1990's het randomised kliniese proewe gedemonstreer dat geselekteerde groepe mense met verhoogde cholesterolvlakke verbeterde kliniese uitkomste bereik het toe hul LDL-cholesterolvlakke met statinemiddels verminder is. Vir baie kenners het hierdie proewe eens en vir altyd die cholesterol hipotese bewys.

Nuwe vrae oor die cholesterol hipotese

Gedurende die tussenliggende jare is die cholesterol hipotese egter in ernstige vrae genoem. Terwyl verskeie gerandomiseerde kliniese toetse met statinemiddels steeds sterk steun verleen aan die cholesterol hipotese, het verskeie ander cholesterolverlagende toetse, met ander middels as statiene om cholesterolvlakke te verminder, nie 'n kliniese voordeel getoon nie.

Die probleem is dat, as die cholesterol hipotese eintlik waar was, dan moet dit nie saak maak watter geneesmiddel gebruik word om cholesterol te verminder nie; enige metode van verlaging van cholesterol moet kliniese uitkomste verbeter.

Maar dit is nie wat gesien is nie. Studies waarin LDL-cholesterolvlakke aansienlik en beduidend verlaag is met niacien , ezetimibe , gallsuursekwestres , fibrate , CETP-inhibeerders , hormoonvervangingsterapie by post-menopousale vroue en lae-vet-dieet, het oor die algemeen nie in staat om verbeterde kardiovaskulêre uitkomste te toon nie. .

Trouens, in sommige van hierdie proewe is 'n aansienlik erger kardiovaskulêre uitkoms met behandeling gesien, ten spyte van verbeterde cholesterolvlakke.

As 'n algemene opsomming van die liggaam van cholesterolverlagende toetse wat tot dusver uitgevoer is, is dit regverdig om te sê dat die vermindering van cholesterolvlakke met statiene lyk om kardiovaskulêre uitkomste te verbeter, maar dit nie met ander intervensies te verminder nie. Hierdie resultaat stel sterk voor dat die voordele van cholesterolverlaging wat met statinterapie gesien word, spesifiek vir die statiene self is, en nie volledig verklaar kan word deur bloot LDL-cholesterol te verlaag nie. Om hierdie rede is die cholesterol hipotese, ten minste in sy klassieke vorm, nou in ernstige twyfel.

Die groeiende twyfel oor die cholesterol hipotese het in 2013 baie bekend geword, met die publikasie van nuwe riglyne oor die behandeling van cholesterol. In 'n groot breek met vorige cholesterolriglyne het die 2013-weergawe die aanbeveling verlaat om LDL-cholesterol te verminder tot spesifieke teikenvlakke. In plaas daarvan het die riglyne eenvoudig gefokus om te besluit watter mense met statiene behandel moet word. Trouens, vir die meeste pasiënte, word hierdie riglyne algemeen aanbeveel om nie-statiene middels te gebruik om cholesterol te verlaag. Ten minste stilweg, hierdie riglyne het die klassieke cholesterol hipotese verlaat, en sodoende het hulle 'n geweldige kontroversie binne die kardiologie-gemeenskap geskep.

Die saak om die cholesterol hipotese heeltemal te verlaat

Die geval om die cholesterol hipotese te verklaar, gaan soos volg: As hoë LDL cholesterol regtig 'n direkte oorsaak van aterosklerose was, moet die verlaging van LDL-cholesterolvlakke met enige metode die kardiovaskulêre uitkomste verbeter. Maar, na die aantal cholesterolverlagende kliniese toetse wat baie verskillende cholesterolverminderende middels gebruik, is hierdie verwagte resultaat nie wat gesien is nie. Dus, die cholesterol hipotese moet verkeerd wees.

Statines verteenwoordig 'n spesiale geval wanneer dit by cholesterolverlagende terapie kom. Statiene het baie effekte op die kardiovaskulêre stelsel, benewens die vermindering van cholesterolvlakke, en hierdie ander effekte (wat saam geneem is om aterosklerotiese plate te stabiliseer) kan baie, indien nie die meeste, van hul werklike kliniese voordeel verklaar. Dwelms wat cholesterol verlaag sonder om hierdie ander, plaakstabiliserende eienskappe te hê, lyk nie tot hierdie soort voordeel nie. Daarom is dit redelik om te postuleer dat statiene nie kardiovaskulêre risiko's regtig verbeter deur cholesterolvlakke te verminder nie, maar kan dit wel deur middel van hierdie ander nie-cholesterol effekte doen.

Baie dokters, en 'n redelike aantal cholesterolkundiges, lyk reg om hierdie denkpatroon te aanvaar en die cholesterol hipotese geheel en al te laat vaar.

Die saak vir die hersiening van die cholesterol hipotese

Ander kenners, waarskynlik die meerderheid, stem nog steeds nie saam met die idee dat cholesterolvlakke nie so belangrik is nie. Hulle hou hierdie siening as gevolg van die eenvoudige feit dat, ongeag hoe jy dit sny, as dit by aterosklerotiese kardiovaskulêre siekte kom, maak cholesterol nie saak nie.

Aterosklerotiese plate is eenvoudig met cholesterol gelaai. Ons het ook sterk bewyse dat die cholesterol wat in die plate kom beland word deur LDL-deeltjies. Verder is daar ten minste 'n paar bewyse dat wanneer jy LDL-cholesterol in die bloed tot baie lae vlakke verminder, kan jy selfs die aterosklerotiese proses begin omkeer en plappe krimp. Gegewe hierdie bewyse, lyk dit baie voortydig om te beweer dat cholesterolvlakke nie saak maak nie.

Terwyl die oorspronklike cholesterol hipotese redelik duidelik hersien moet word, is dit die aard van hipoteses. 'N Hipotese is niks meer as 'n werkende model nie. Soos jy meer leer, verander jy die model. Deur hierdie redenasie is dit tyd dat die cholesterol hipotese hersien word, nie verlaat word nie.

Hersien na Wat?

Dit blyk seker dat cholesterol belangrik is in die vorming van aterosklerotiese plate. Dit blyk ook duidelik dat, terwyl verhoogde LDL-cholesterol in die bloed sterk met die risiko van aterosklerose verband hou, daar meer is as die bloedvlakke.

Hoekom ontwikkel sommige mense met hoë LDL-cholesterolvlakke nooit beduidende aterosklerose nie? Hoekom het sommige mense met "normale" LDL-cholesterolvlakke wydverspreide cholesterol-gevulde aterosklerotiese plate? Hoekom verlaag LDL-cholesterolvlakke met een dwelm uitkomste, terwyl die verlaging van LDL-vlakke met 'n ander geneesmiddel nie?

Dit is nou duidelik dat dit nie net cholesterolvlakke is wat belangrik is nie - dit is ook die tipe en gedrag van die lipoproteïen-deeltjies wat die cholesterol dra. In die besonder, dit is hoe en wanneer verskillende lipoproteïendeeltjies met die endotheel van die bloedvate wissel om die plaakvorming te bevorder (of vertraag). Byvoorbeeld, ons weet nou dat LDL-cholesteroldeeltjies in verskillende "geure" kom. Sommige is klein, digte deeltjies en sommige is groot, "pluizige" deeltjies. Die voormalige is baie meer geneig om aterosklerose te produseer as laasgenoemde. Verder, LDL-deeltjies wat geoksideer word, is relatief toksies vir kardiovaskulêre gesondheid, en is baie meer geneig om aterosklerose te vererger. Die make-up en die gedrag van ons LDL-deeltjies blyk te wees beïnvloed deur ons aktiwiteitsvlakke, die tipe dieet wat ons eet, ons hormoonvlakke, watter middels ons voorgeskryf word, en waarskynlik ander faktore wat nog nie gedefinieer is nie.

Wetenskaplikes leer vinnig baie meer oor die verskillende lipoproteïendeeltjies, en wat maak hulle op verskillende maniere en onder wisselende omstandighede optree.

Op een of ander stadium sal ons waarskynlik 'n nuwe hersiene cholesterol hipotese hê wat rekening hou met ons nuwe leer oor die gedrag van LDL, HDL , en ander lipoproteïene-gedrag wat bepaal wanneer en hoeveel die cholesterol wat hulle dra, in plate geplaas word. . En so 'n hersiene hipotese (om nuttig te wees) sal nuwe maniere voorstel om die gedrag van hierdie lipoproteïene te verander om kardiovaskulêre siekte te verminder.

Wat oor die PCSK9-remmers?

Sommige kenners het beweer dat kliniese uitkomste wat nou by die PCSK9-remmers gerapporteer is, die cholesterolhypotese gered het, en veral dat geen hersiening hoegenaamd van die cholesterol hipotese nodig is in die lig van hierdie resultate nie.

Hierdie proewe het inderdaad getoon dat wanneer 'n PCSK9-inhibitor by maksimale statinterapie toegevoeg word, is ultra-lae LDL-cholesterolvlakke tipies bereik, en met hierdie lae cholesterolvlakke is 'n beduidende verbetering in kliniese uitkomste gesien.

Maar hierdie resultaat beteken nie dat die klassieke cholesterol hipotese daardeur herstel word nie. Die individue wat in hierdie proewe bestudeer is, het steeds 'n hoë dosis statine-terapie ontvang en het dus al die "ekstra" plaakstabiliserende voordele wat statinemiddels verskaf. Dus, hul kliniese reaksie was nie te danke aan "suiwer" cholesterolverlaging nie. Verder, die gunstige resultate wat verkry word met PCSK9 dwelms + statiene, negeer nie die feit dat cholesterolverlaging met ander middels en ander metodes oor die algemeen nie 'n voordeel getoon het nie.

Ten spyte van die resultate wat nou met PCSK9-remmers gesien word, verduidelik die cholesterol hipotese nie voldoende wat in kliniese proewe waargeneem is nie.

Die onderste lyn

Wat blyk duidelik is dat die klassieke cholesterol hipotese-hoe laer jou cholesterolvlakke hoe laer jou risiko is - is te simplisties om die omvang van die resultate wat ons gesien het met die cholesterolverlagende proewe te verduidelik of die optimale metodes om ons cholesterolverwante kardiovaskulêre risiko.

Intussen word die kenners op 'n ongemaklike plek gelaat, waar die hipotese wat hulle al dekades lank in ons gebom het, duidelik uitgedien is, maar hulle is nog nie gereed met 'n plaasvervanger nie.

Met dit in gedagte, is dit belangrik dat jy onthou dat lewenstylveranderinge en medikasie wat voorgeskryf word om koronêre siektes te behandel, insluitende lipiedverlagende middels, het bewese voordele. Moet nooit 'n kursus van behandeling stop sonder om eers met jou dokter te praat nie.

> Bronne:

> Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe bygevoeg na statineterapie na akute koronêre sindrome. N Engl J Med 2015; 372: 2387.

> Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, et al. Statins en All-cause Sterfte in Hoërisiko Primêre Voorkoming: 'n Meta-analise van 11 Randomized Controlled Trials wat 65.229 deelnemers betrek. Arch Intern Med 2010; 170: 1024-31.

> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab en Kliniese Uitkomste by Pasiënte met Kardiovaskulêre Siekte. N Engl J Med 2017; DOI: 10,1056 / NEJMoa1615664.

> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC / AHA Richtsnoer oor die behandeling van bloedcholesterol om aterosklerotiese kardiovaskulêre risiko in volwassenes te verminder: 'n Verslag van die American College of Cardiology / American Heart Association. J is Coll Cardiol 2013.