Volgens CMS word meer as 5 miljard mediese eise elke jaar vir betaling voorgelê. Gestandaardiseerde kodering is belangrik om te verseker dat hierdie eise op 'n konsekwente wyse verwerk word. Versekeringsmaatskappye, derdepartybetalers en federale en staatsregulasies het die toenemende besorgdheid uitgespreek oor die belangrikheid van akkurate kodering vir buitepasiëntdienste.
Wanneer verskaffers nie voldoen aan die koderingsvereistes wat nodig is vir die betaling van buitepasiëntprosedures nie, word die kans op onbehoorlike faktuur verhoog.
Medicare gebruik 'n PPS (Voornemende Betaalstelsel) en fooie skedules wat 'n vergoedingsmetode gebruik wat gebaseer is op 'n vaste bedrag. Daar is individuele PPS's en fooie skedules gebaseer op die dienste wat verskaf word.
Voornemende Betaalstelsels
- Akute binnepasiënte hospitale
- Huis gesondheidsagentskappe
- Hospice
- Hospitaal buitepasiënt
- Inpatient psigiatriese fasiliteite
- Inpatient rehabilitasie fasiliteite
- Langtermynversorgingshospitale
- Geskoolde verpleeggeriewe
Fooi Bylaes
- dokters
- Ambulansdienste
- Kliniese laboratoriumdienste
- Duurbare mediese toerusting, prostetika, ortotika en voorrade
Onder die PPS- en Fooibedule word elke verskaffer 'n voorafbepaalde bedrag vergoed wat gebaseer is op die aangemelde prosedure kode. Onakkurate kodering kan lei tot die versuim om te voldoen aan die koderingsvereistes.
Daar is tien gebiede wat geassosieer word met verkeerde buitepasiënt prosedure kodering.
- Rapportering van verkeerde eenhede van diens
- Onvanpaste faktuur vir waarnemingstake
- Verslagdoening van foutiewe koste as gevolg van verouderde chargemaster beskrywings
- Indiening van duplikaatheffings of versuim om NCCI (National Correct Coding Initiative) riglyne vir Medicare en Medicaid te volg
- Onvanpaste aanmelding van prosedure kode wysigers
- Onbehoorlike E / M (Evaluering en Bestuur) kode seleksie
- Verslagdoening van 'n "alleenbehandeling" prosedure op 'n buitepasiënt eis
- Indiening van eise vir medies onnodige dienste
- Versuim om die meervoudige prosedure afslagreëls te volg
- Dienste verstrek deur 'n intern, inwoner of 'n ander professionele persoon met 'n nie-goedgekeurde status sonder die nodige dokter toesighouer
Kodering foute kan toegeskryf word aan 'n aantal faktore.
- Tyddruk en / of beperkinge
- afleiding
- Gebrek aan kodering ervaring
- Menslike fout
- Kommunikasie tekort
- Verouderde pasiënt ontmoetingsvorms
Hierdie faktore is geneig om onopsetlik te wees, maar wanneer koderingsfoute op 'n konsekwente basis voorkom, kan verskaffers oorweeg word in stryd met die Wet op Valse Eise vir beledigende faktuurpraktyke. Bedrog word soms verwar met misbruik. Mishandeling is die onbedoelde faktuur vir items of dienste wat nie verskaf is nie. Die vier gemeenskaplike areas wat as Bedrog of Mishandeling geïdentifiseer word, is:
- Rekeninge vir mediese toerusting wat nooit verskaf word nie
Die mees algemene gebied van Medicare bedrog is faktuur vir Duurzame Mediese Toerusting (DME). DME verwys na enige mediese toerusting wat nodig is vir 'n pasiënt se mediese of fisiese toestand. Dit sluit in rolstoele, hospitaalbeddens en ander toerusting van die aard. Die verskaffer sal Medicare betaal vir toerusting wat die pasiënt nooit ontvang het nie. Mobiliteit scooters is veral gewild vir Medicare bedrog skemas.
- Rekeninge vir dienste wat nooit uitgevoer word nie
In hierdie geval het die verskafferrekeninge vir toetse, behandeling of prosedures nooit uitgevoer nie. Dit kan bygevoeg word aan die lys toetse wat 'n pasiënt eintlik ontvang het en nooit opgemerk word nie. 'N Verskaffer kan ook diagnosiekodes vervals om onnodige toetse of dienste te voeg.
- Upcoding Charges
Wanvoorstelling van 'n diensvlak of prosedure wat uitgevoer word om meer te hef of 'n hoër vergoedingskoers te ontvang, word as kodering beskou. Upcodering vind ook plaas wanneer 'n diens uitgevoer word nie deur Medicare gedek word nie, maar die verskaffer rekeninge 'n bedekte diens in sy plek.
- Ontbondelingskoste
Sommige dienste word as alles ingesluit. Ontbondeling is afsonderlik faktureer vir prosedures wat normaalweg as 'n lading gehef word. Byvoorbeeld, 'n verskaffer rekeninge vir twee eensydige siftings mammogramme, in plaas van faktuur vir 1 bilaterale siftings mammogram.
Kodering eise akkuraat laat die versekeringsbetaler weet die simptome, siekte of besering van die pasiënt en die metode van behandeling wat deur die geneesheer uitgevoer word. Kodering foute vind plaas wanneer die eis by die versekeringsmaatskappy ingedien word met die verkeerde diagnose of prosedure kode op die eis. Onakkurate kodering kan tot baie negatiewe uitkomste lei. Dit is noodsaaklik dat die mediese kantoor 'n nakomingstelsel ontwikkel wat die skending van mediese koderingvereistes kan voorkom.