Hoe Gesondheidsversekeringsmaatskappye Eise Eis
Eisbeoordeling verwys na die bepaling van die versekeraar se betaling of finansiële verantwoordelikheid nadat die lid se versekeringsvoordele op 'n mediese eis toegepas word.
Hoe Gesondheidsversekeringsmaatskappye Proses Evalueer en Beoordeel
Die gesondheidsversekeringsmaatskappy ontvang die eis en begin met die aanvanklike verwerkingsoorsig. Dit lyk vir algemene foute en inligting ontbreek.
As 'n probleem soos die spelling van die pasiëntnaam of 'n ontbrekende diagnosekode gevind word, kan die eis afgewys word, sodat dit met die korrekte inligting weer ingedien kan word. As die eise elektronies ingedien word, kan die aanvanklike verwerking deur sagteware gedoen word en die onvoltooide of foutiewe foute skop.
Vervolgens gaan dit vir 'n oorsig om die eis teen gedetailleerde items van die versekeringsbetalers se betaalbeleid na te gaan. Die prosedurele en diagnostiese kodes word ondersoek, en die dokter se NPI-benaming word nagegaan. Op hierdie stadium, as die eis verbygaan, kan dit betaal word, en oorbetalingsadvies kan aan die geneesheer en pasiënt uitgereik word.
Sommige eise word gestuur vir 'n handleiding hersien deur mediese eis eksaminatore, wat mediese personeel en 'n tjek van die mediese dokumentasie kan insluit. Dit sal waarskynlik vir ongenoteerde prosedures benodig word om te bevestig dat hulle medies nodig was.
Hierdie deel van die proses kan meer tyd neem omdat dit die mediese rekords behels .
Betalingsbepalings van eisbevel
Daar is drie moontlike uitkomste van eise-beoordeling. Die eis kan betaal word indien dit vasgestel word dat dit terugbetaalbaar is. Dit kan geweier word as dit vasgestel word dat dit nie vergoedbaar is nie.
Dit kan verminder word, nadat vasgestel is dat die gefaktureerde diensvlak nie geskik is vir die diagnose- en prosedurekodes nie. Dit word dan op 'n laer vlak betaal deur die eise-eksaminator.
Oorplasingsadvies of Verduideliking van Voordele
Wanneer eise verwerk word, moet die betaler die verskaffer van die besonderhede van die beoordeling in die vorm van 'n verduideliking van voordele of betaaladvies in kennis stel.
Vir eise wat sekondêre of tersiêre versekerings het , moet die primêre betaler se beoordelingsinligting, met die elektroniese eis, gestuur word vir die koördinasie van voordele. Hierdie inligting moet insluit:
- Betaler Betaalbedrag: die dollarbedrag betaal deur die betaler
- Goedgekeurde bedrag: die goedgekeurde bedrag is gelyk aan die bedrag vir die totale eis wat deur die betaler goedgekeur is
- Toegestaan Bedrag: die toegelate bedrag is gelyk aan die bedrag vir die totale eis wat deur die betaler toegelaat is.
- Pasiëntverantwoordelikheidsbedrag: die bedrag geld wat die pasiënt se verantwoordelikheid is wat die pasiënt se kopie, medeverzekering en aftrekbare bedrae verteenwoordig.
- Bedekte Bedrag: die bedekte bedrag is gelyk aan die bedrag vir die totale eis wat deur die betaler gedek is
- Afslagbedrag: die dollarwaarde van die primêre betaalder afslag of kontraktuele aanpassing
- Beoordelingsdatum: die datum waarop die eis beoordeel en / of betaal is
In gevalle waar 'n vraestel of kopie-eis vereis word, moet 'n afskrif van die primêre versekeringsverklaring van voordele vergesel word van die UB-04- of CMS 1500-vorm.