Die top 10 redes eise word geweier

Verstaan ​​die redes waarom mediese eise deur versekeraars geweier word, kan help om die aantal ontkennings wat u mediese kantoor ontvang, te beperk. Die enigste manier om dit te voorkom, is om bewus te wees van wat hulle is.

1 -

Verkeerde Pasiënt Identifier Inligting

Dit is belangrik om 'n mediese eis met akkurate pasiëntidentifikasie-inligting in te dien. Sonder hierdie toepaslike inligting kan die gesondheidsversekeringsplan nie die pasiënt identifiseer om betaling te maak of die eisinligting op die toepaslike pasiëntsekeringsversekeringsrekening toegepas word nie.

Sommige van die mees algemene foute wat kan veroorsaak dat 'n eis ontken weens foutiewe pasiëntidentifikasie inligting is:

• Die naam van die intekenaar of pasiënt word verkeerd gespel
• Die intekenaar of pasiënt se geboortedatum op die eis stem nie ooreen met die geboortedatum in die stelsel van gesondheidsversekeringsplan nie
• Die intekenaarnommer ontbreek van die eis of ongeldig
• Die intekenaargroepnommer ontbreek of is ongeldig

2 -

Dekking beëindig

Verifiëring van versekeringsvoordele voordat dienste gelewer word, kan die mediese kantoor waarsku indien die pasiënt se versekeringsdekking aktief of beëindig is. Dit sal jou toelaat om meer opgedateerde versekeringsinligting te kry of die pasiënt as selfstandige te identifiseer.

3 -

Vereis voorafmagtiging of presertifikasie

Baie dienste wat as nie-noodverwante beskou word, mag vooraf goedkeuring vereis. Dit is gebruiklik vir die meeste versekeringsbetalers om vooraf toestemming vir duur radiologiedienste soos ultraklank, CT en MRI te benodig. Sekere chirurgiese prosedures en binneplegtige opnames kan ook vooraf toestemming vereis.

Dienste wat aan 'n pasiënt voorsien word wat vooraf goedkeuring vereis, sal waarskynlik deur die versekeringsbetaler geweier word. Dienste sal nie geweier word indien die dienste gelewer word as 'n mediese noodgeval beskou nie. Die verskaffer mag poog om 'n 'retro-magtiging' binne 24 tot 72 uur te kry nadat die dienste ontvang is afhangende van die versekeringsbetalers se riglyne.

meer

4 -

Dienste uitgesluit of Nie-gedek

Uitsluitings of nie-gedekte dienste verwys na sekere mediese kantoordienste wat uitgesluit is van die pasiënt se gesondheidsversekeringsdekking. Pasiënte sal 100% vir hierdie dienste moet betaal.

Dit is nog 'n rede waarom dit belangrik is om die versekering van die pasiënt te kontak voordat dienste gelewer word. Dit is 'n swak kliëntediens om 'n pasiënt te betaal vir nie-gedekte koste sonder dat hulle bewus is dat hulle verantwoordelik is vir die koste voor hul prosedure.

5 -

Versoek vir mediese rekords

Sommige gesondheidsversekeringsplanne kan mediese rekords aanvra wanneer die eis verdere dokumentasie benodig om die eis te beoordeel. Die mediese rekord sluit in, maar nie beperk tot die volgende nie:

• Pasiënt mediese geskiedenis
• Pasiënt fisiese verslae
• Dokter konsultasie verslae
• Pasiënt ontslag opsommings
• Radiologie verslae
• Bedryfsverslae

6 -

Koördinasie van voordele

Koördinasie van voordele ontkennings kan insluit:

• Ander versekering is primêr
• Ontbrekende EOB ( skatting van voordele )
• Lid het nie versekeraar met ander versekeringsinligting opgedateer nie

Koördinering van voordele is 'n term wat gebruik word wanneer 'n pasiënt twee of meer gesondheidsversekeringsplanne het. Sekere reëls geld om te bepaal watter gesondheidsversekeringsplan primêre, sekondêre of tersiêre betaal. Daar is verskeie riglyne om te bepaal in watter volgorde die mediese kantoor elke gesondheidsversekeringsplan moet faktuur.

meer

7 -

Bill Aanspreeklikheid Vervoerder

As die eis as 'n motor- of werksverwante ongeluk gekodeer is, sal sommige vervoerders weier om te betaal totdat die motorversekering of werker se vergoedingskaartjie aangekla is.

Vir ongeluksverwante dienste moet die volgende aanspreeklikheidsversekeringsversekering altyd as primêr geliasseer word:

1. Motorvoertuig of motorversekering insluitend geen fout, polis of Med Pay
2. Werkersvergoedingsversekering
3. Huiseienaar se Versekering
4. Wanpraktykversekering
5. Besigheid Aanspreeklikheid Versekering

8 -

Ontbrekende of ongeldige CPT- of HCPCS-kodes

Ten einde mediese eise korrek te verwerk, is daar standaardkodes wat gebruik word om dienste en prosedures te identifiseer. Hierdie stelsel van kodering staan ​​bekend as die Gesondheidsorg-prosedure-koderingstelsel (HCPCS en uitgesproke "hicks picks.")

Maak seker dat u mediese kodeerders op hoogte bly van HCPCS-kodes. Veranderinge aan HCPCS kodes word gereeld opgedateer as gevolg van nuwe kodes wat ontwikkel word vir nuwe prosedures en huidige kodes hersien of weggegooi word.

meer

9 -

Tydige indiening

Wees bewus van tydige indieningstermyne vir elke versekeringsmaatskappy. Enkele voorbeelde van tydige indieningsdatums sluit in:

• Verenigde Gesondheidsorg: Tydige aansoeklimiete word in die verskafferooreenkoms gespesifiseer
• Cigna: Tensy die staatsreg of ander uitsondering van toepassing is -
  1. Deelnemende gesondheidsorgverskaffers het drie (3) maande (90 dae) na die diensdatum.
  2. Buite-netwerkverskaffers het ses (6) maande (180 dae) na die diensdatum.
• Aetna: Tensy die staatsreg of ander uitsondering van toepassing is -
  1. Dokters het 90 dae vanaf die diensdatum om 'n eis vir betaling in te dien.
  2. Hospitale het een jaar vanaf die diensdatum om 'n eis vir betaling in te dien.
• TRICARE: Eise moet binne een jaar na die diensdatum ingedien word.

10 -

Geen verwysing op lêer

Sommige prosedures vereis dat die pasiënt 'n verwysing van hul huisarts kry voordat dienste gelewer word.