Pasiënte kan meer maniere hê om gesondheidsversekering te kry as wat hulle dink
Hoe kan jy seker maak dat die behandeling wat ek nodig het, gedek word deur my gesondheidsversekering ? Ken jou versekeringspolis, verstaan jou opsies en praat met jou dokter.
"Mense maak die aanname as die dokter dit beveel, dit gaan gedek word," sê JP Wieske van die Raad vir Bekostigbare Versekering, 'n groep van versekeringsbedrywe.
Dokters beskou jou toestand deur middel van 'n mediese oogpunt, maar nie vanuit 'n versekeringsoogpunt nie.
Aangesien hulle pasiënte sien wat 'n verskeidenheid versekeringsverskaffers het, is hulle dikwels nie so bewus van die dekking wat deur 'n bepaalde maatskappy of plan voorsien word nie, aangesien pasiënte is of behoort te wees.
Versekeringspolisse is gerig op 'n breë bevolking, so behandelde items is gebaseer op standaard mediese prosedures vir die gemiddelde pasiënt. Pasiënte het egter meer alternatiewe - en meer suksesse - in die onderhandeling van gesondheidsorgkoste en voordele as wat baie besef.
Die Affordable Care Act se effek op dekking
Die bekostigbare versorgingswet, wat in 2010 afgeneem is (maar meestal in 2014 geïmplementeer), het groot veranderinge aangebring aan die regulasies wat betrekking het op gesondheidsversekeringsdekking, veral in die individuele en kleingroepmarkte.
Volgens die nuwe reëls kan gesondheidsplanne nie bestaande toestande uitsluit of vooraf bestaande kondisie wagperiodes toepas nie. Let daarop dat hierdie reël nie van toepassing is op ouma of grandfathered individuele markplanne nie. Die soort wat jy op jou eie koop, in teenstelling met die verkryging van 'n werkgewer - maar niemand het sedert Maart 2010 in 'n oupa-individuele markplan ingeskryf nie, of in 'n ouma se individuele markplan sedert die einde van 2013).
So as jy in jou werkgewer se plan inskryf of 'n nuwe plan in die individuele mark koop, hoef jy nie meer bekommerd te wees dat jy 'n wagtydperk of uitsluiting vir jou bestaande toestand het nie.
Daarbenewens moet alle nie-oupa-planne 'n omvattende ( maar spesifieke ) lys van voorkomende sorg dek, sonder kosteverdeling (dws jy hoef niks anders as jou premies te betaal nie) en alle nie-oupa, nie- Grootmoeder individuele en kleingroepplanne moet ook die ACA se noodsaaklike gesondheidsvoordele dek, sonder om die dollar te beperk.
Alle planne - insluitende grootvaderplanne - word verban om lewenslange voordeel-maksimums toe te pas op noodsaaklike gesondheidsvoordele. Groot groep planne hoef nie noodsaaklike gesondheidsvoordele te dek nie, en ook nie groot- of ouma-individuele- en kleingroepplanne nie. Maar in soverre dit noodsaaklike gesondheidsvoordele dek, kan hulle jou dekking nie op 'n spesifieke punt afskakel nie as gevolg van 'n lewenslange voordele limiet (grootmaat planne kan steeds jaarlikse voordeelvoordele op noodsaaklike gesondheidsvoordele hê).
Al hierdie bepalings het gehelp om te verseker dat mense minder aanspraak op ontkennings kry as wat hulle in die verlede gedoen het. Maar geen beleid dek alles. Versekeraars verwerp steeds voorafmagtigingsversoeke en eise word steeds ontken. Uiteindelik is die onus op elkeen van ons om te verseker dat ons verstaan wat ons beleid dek, wat dit nie dek nie en hoe om te appelleer as 'n versekeraar nie iets dek nie.
Wat om te doen wanneer 'n prosedure of toets nie gedek word nie
Vra oor alternatiewe: Sal 'n soortgelyke toets of behandeling wat deur u versekering gedek word, net so effektief wees as een wat nie?
Praat met jou dokter se kantoor: As jy uit die sak moet betaal omdat die prosedure nie deur jou versekeraar gedek word nie, praat met jou dokter se kantoor om te sien of jy 'n afslag kan kry.
Jy is gewoonlik beter af om met 'n kantoorbestuurder of maatskaplike werker te praat as die mediese verskaffer. Sukses is selfs meer waarskynlik as jy met iemand persoonlik praat, eerder as op die telefoon, en moenie nee vir 'n antwoord op die eerste rondte, volgens die Nasionale Begiftiging vir Finansiële Onderwys nie.
Appèl aan die versekeringsverskaffer : Vra jou dokter vir die mediese kodes van die aanbevole prosedures en ondersoek jou versekeringsmaatskappy se appèlproses. As u gesondheidsplan nie-oupa is (dit het van krag geword na 23 Maart 2010), vereis die Wet op bekostigbare sorg dat dit voldoen aan die nuwe reëls vir 'n interne en eksterne hersieningsproses.
Ondersoek kliniese proewe: As jy 'n kandidaat vir 'n kliniese proef is, kan sy borge die koste van baie toetse, prosedures, voorskrifte en dokterbesoeke dek. U versekeringsmaatskappy kan die dekking van die kliniese proef self ontken, maar kan nie teen u diskrimineer om deel te neem aan die kliniese proef nie, en moet steeds in-netwerk roetine sorg (dws nie-eksperimentele sorg) dek terwyl u aan die kliniese deelneem verhoor. Hierdie vereistes is deel van die bekostigbare sorgwet. Voor 2014, toe die ACA die reëls verander het, kan versekeraars in baie lande alle dekking ontken terwyl 'n pasiënt aan 'n kliniese proefneming deelgeneem het. Dit word nie meer toegelaat nie, danksy die ACA.
Kry 'n tweede mening: ' n Ander dokter kan alternatiewe behandelings voorstel, of hy of sy kan die advies van u primêre dokter bevestig. Baie versekeringsverskaffers betaal vir tweede menings, maar kyk met joune om te sien of daar spesiale prosedures gevolg moet word. Jou dokter, betroubare vriende of familielede, universiteitsleerhospitale en mediese verenigings kan u van mediese personeel voorsien.
As alles anders misluk, stel 'n betalingsplan voor. Indien die behandeling noodsaaklik is en nie deur versekering gedek word nie, vra u dokterskantoor om met u te werk om die rekening oor 'n tydperk te betaal.
> Bronne:
> Sentrums vir Medicare en Medicaid Services. Sentrum vir Verbruikersinligting en Versekeringsoorsig. Bekostigbare Sorgwet Implementering FAQs-Stel 15.
> Departement van Gesondheid en Menslike Dienste. Toepaslike gesondheidsplanbesluite.
> HealthCare.gov. Gesondheidsversekeringsregte en -beskerming. Grandfathered Gesondheidsplanne.
> Wetgewers van die Nasionale Konferensie van State. Mandaat Gesondheidsversekeringsvoordele en Staatswette. Opgedateer Desember 2015.