Transkutane pacing is harder as wat dit lyk.
Een van die grootste eienaardighede in die noodbehandeling van simptomatiese bradikardie is die geneigdheid om atropienadministrasie oor te slaan en direk na eksterne pacing te spring. Dit is 'n algemene keuse onder paramedici . Die denke is dat atropien so 'n verhoogde suurstofvraag veroorsaak dat dit onnodige stres op die hartspier plaas en kan lei tot 'n miokardiale infarksie .
In plaas daarvan, die denke gaan, gebruik transcutane pacing om die hartklop te verhoog sonder die slegte effekte van atropien.
Sonder om in die debat oor die vraag of dit die regte keuse is of nie, is dit belangrik om die slaggate te erken van die gebruik van eksterne transcutane pacing. Dit is ver van 'n wondermiddel. Dit is 'n hoë-skerp, lae-frekwensie prosedure wat meer as sy deel van verwarring tot die noodtoestand bring. Om 'n pasiënt behoorlik te pas in simptomatiese bradikardie, moet jy seker maak dat hy die meganika en kliniese gebruik van 'n eksterne transcutane pacemaker ten volle verstaan.
Geskiedenis van Pacing
Allereerst, pacemakers is al so lank as wat die menslike hart so rond was. Dit kom met sy eie natuurlike pacemakers . Elke hartspier sel kan hierdie rol vervul indien nodig. Maar die gebruik van elektrisiteit om 'n hartkontraksie te aktiveer, is sedert die laat 1700's, alhoewel op paddas.
Terapeutiese pacemakers het in die middel van die 1900's die kliniese toneel getref en het sedertdien kleiner en slimmer geword. Daar is implanteerbare pasaangeërs wat gebruik word vir pasiënte met chroniese hartrytmieë. Die gebruik van transcutane eksterne pacemakers wat gebruik maak van elektrodes ingebed in gom pleisters is sedert 1985 in en buite die hospitaal gebruik.
Die masjien
Daar is verskeie handelsmerke en modelle van transcutane eksterne pacemakers, maar hulle volg almal dieselfde basiese ontwerp. 'N Hartmonitor wat ten minste 'n basiese, deurlopende, enkel-uitsig- elektrokardiogram (EKG) bevat, is gekoppel aan 'n pasaangeër wat by twee elektrodes kom. Die elektrodes word gewoonlik in enkel-gebruik, voorafgelaste kleefblokke ingebed. In die meeste moderne modelle word die pacemaker gedeelte en pads dubbel as 'n defibrillator .
Die meeste hiervan kom ook saam met 'n drukker om die pasiënt se EKG ritme op te teken en enige pogings om dit te pas of te defibrillereer. Baie toestelle kan ander belangrike tekenmonitering, soos nie-indringende bloeddruk (NIBP), polsoksimetrie , eindtydkapnografie, ens. Daar is 'n paar truuks wat ons kan gebruik om hierdie ander vitale tekens te gebruik om behoorlike pasiënte te identifiseer. Meer hieroor later.
Transcutane pacemakers het twee veranderlikes wat die versorger moet beheer: die krag van die elektriese impuls en die tempo van impulse per minuut. Koers is redelik selfverduidelikend. Dit is 'n behandeling vir simptomatiese bradikardie, dus die tempo-instelling moet vinniger wees as die pasiënt se aritmie. Gewoonlik skiet ons vir 'n nommer omtrent 80 per minuut. Dit wissel afhangende van die ligging, dus maak seker dat u met u mediese direkteur raadpleeg vir 'n behoorlike pasiëntempo.
Elektriese impuls sterkte word gemeet in milliamperes ( milliamps vir diegene in die kennis). Dit neem 'n minimum hoeveelheid energie om deur 'n pasiënt se drumpel te breek om 'n sametrekking te veroorsaak. Die drempel verskil vir elke pasiënt en die mees algemene fout in die gebruik van 'n transcutane pacemaker veroorsaak dat die energie nie genoeg genoeg is nie. Om dinge nog meer ingewikkeld te maak, is daar verskillende drempels vir die geleierspore van die hart en die werklike hartspier, wat beteken dat die EKG kan lyk soos die pasaangeër werk, maar die hartspier reageer nie eintlik nie.
Die toestel aanheg
Elke model is anders en dit is baie belangrik dat elke versorger tyd spandeer om haarself te vergewis van die toestel wat sy in die veld sal gebruik. Daar word gesê dat die prosedures baie ooreenstem met verskeie handelsmerke.
Die pacerblokkies moet saam met die moniteringselektrodes geheg word. Wanneer transcutane pacemakers en defibrillators afsonderlike toestelle was, moes die pacerblokkies uit die pad van die defibrillatorroetjies in die geval van hartstilstand geplaas word, 'n wettige bekommernis wanneer hulle met 'n pasiënt se hartgeleidingstelsel speel. Nou dat die meeste transcutane pacemakers dubbel as defibrillators is, word die kolle dikwels dieselfde vir beide gebruike geplaas. Weereens, volg die vervaardiger se aanwysings.
Die pasiënt moet aan die hartmonitor gekoppel wees. Dit is belangrik. Vir diegene wat vertroud is met die manier waarop meeste manuele hart defibrillators werk, is dit 'n algemene fout om te aanvaar dat die pasaangeërs (pacer pads) ook die pasiënt se hartritme kan monitor. Dit is hoe defibrillators werk, maar defibrillators lewer 'n enkele skok en gaan dan terug na die monitering van die ritme. 'N Transcutane pacemaker lewer voortdurend impulse en het nie regtig 'n kans om enigiets deur die pacerblokkies te monitor nie.
Maak seker dat die EKG-monitor ingestel is om 'n lood deur die moniteringselektrode te lees en nie deur die pacerblokkies nie. Omdat 'n kombinasie defibrillator / pacemaker dieselfde lapjies gebruik vir beide elektriese terapieë, is dit baie maklik om dit verkeerd te stel. As dit ingestel is om deur die pads te lees, sal baie toestelle eenvoudig nie werk wanneer pacing probeer word nie.
Pasiënte pas
Sodra die toestel behoorlik toegepas en geaktiveer is, kyk na pacer spikes in die EKG-opsporing. Sodra ons dit het, is dit tyd om die pasiënt te pas:
- Stel die koers op die verlangde slae per minuut. Die meeste toestelle standaard teen 'n koers tussen 70-80, maar die koers is verstelbaar deur die versorger.
- Verhoog die energievlak totdat die impulse 'n QRS-kompleks oprig, wat bekend staan as die vang . Die EKG monitor sal vir elke impuls 'n stewige piek toon en wanneer elke spike dadelik gevolg word deur 'n QRS-kompleks, word die opname behaal (sien die bostaande foto).
- Voel vir 'n radiale pols. Daar moet 'n radiale pols vir elke QRS-kompleks wees, of hierdie ding help nie. As die pasiënt nie die radiale pols perfuseer nie, is die bloeddruk nog te laag om volhoubaar te wees.
- Stoot die energie 10 milliamps oor die punt van vang. Dit verminder die waarskynlikheid om vang in die toekoms te verloor.
Sodra die pasaangeër werk en die pasiënt se toestand verbeter, oorweeg sedasie. Hierdie ding maak seer asof. Daar sal baie skeletspierkontraksie van die borswand met elke impuls wees. Die pasiënt kan dit vir 'n paar minute duld, maar nie te lank nie. As dit in die veld toegepas word, moet die pasiënt nog na die hospitaal vervoer word voordat iets meer indringend (en minder pynlik) die transcutane pasaangeër kan vervang.
Slaggate van Transcutane Pacing
Drie woorde: Vang! Vang! Vang! Die mees algemene fout wat ek in die buite-hospitaal transcutane pacemaker-aansoek gesien het, is die versuim om te vang. Die grootste rede is om die EKG verkeerd te lees en te glo dat vang plaasgevind het.
Wanneer die pacer-spykers reg voor die QRS-komplekse tref, kan dit voorkom of die toestel help (sien die prent hierbo). Daar is 'n paar aanwysers om hierdie fout te vermy:
- Vergelyk die voorlopige ritme met wat die versorger glo die "tempo" ritme is. Ware opname sal 'n ander vorming van die QRS-kompleks toon omdat die fokuspunt van die impuls van 'n ander plek af kom ('n reuse-pleister op die bors wat so groot is as die hart in plaas van 'n bepaalde plek langs die hartleiding). As die vorming van die QRS nie verander het nie, is vang baie onwaarskynlik.
- As die pacer-spykers die QRS-komplekse oortref, het ons nog nie vang nie. In die beeld hierbo is daar drie spykers, maar slegs twee QRS-komplekse in die deel van die strook sonder vang.
- As die pacer spikes op veranderlike afstande van die QRS-komplekse is, is dit nie vang nie.
- As die energie minder as 40 millimeter is vir 'n volwasse pasiënt, is dit baie onwaarskynlik dat die vang kan gebeur. Die meeste pasiënte het 'n drempel bo hierdie vlak. Draai dit in 'n kerf. Die meeste toestelle verhoog die energie in vyf- of tien-milliamp-inkremente.
'N QRS vir elke spike; Eureka! Ons het vang!
Nie so vinnig nie ... het ons 'n pols daarmee? Elektriese opvang word op die EKG geïdentifiseer, maar fisiese opname word deur middel van vitale tekens geassesseer. Die tweede mees algemene fout wat ek sien, is die versuim om fisiese vaslegging te bevestig. Soek vir hierdie tekens:
- 'N Radiale pols vir elke QRS is die beste aanwyser. Dit vertel die versorger dat elke hartkontraksie 'n sistoliese bloeddruk van minstens 80-90 mmHg behaal.
- 'N Hakkie vir moeilike pasiënte is om die polsoksimetrie-golfvorm te kyk. As die golfvorm ooreenstem met die QRS-koers, wat die tempo op die toestel moet wees, of ons het nie regtig vaslegging nie, dan weet ons dat die hart met elke QRS kontrakteer. Neem 'n bloeddruk om te sien of die druk volhoubaar is. As dit laag is, kan 'n vloeistof bolus help om die probleem reg te stel. Maak seker dat u mediese rigting raadpleeg.
Vermy die gebruik van die karotidpuls as 'n aanduiding van fisiese vang. Die skeletspierkontraksies wat met transcutane pacing kom, maak dit baie moeilik om karotidpulse te identifiseer. Hulle is daar, maar miskien nie so vinnig soos die pacer nie, dit is die rede om die polsslag in die eerste plek te kontroleer.
Laastens, behandel die pyn. Daar is ten minste een voorbeeld van 'n pasiënt wat brandwonde van pacerblokkies onderhou en pasiënte kla byna universeel van pyn van skeletspierstimulasie met transcutane stimulering.
> Bronne:
> Bocka, J. (1989). Eksterne transcutane pacemakers. Annale van Noodgeneeskunde , 18 (12), 1280-1286. doi: 10,1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Burns om lewendig te wees: 'n komplikasie van transkutane hartstimulasie. Kritieke Sorg , 18 (6). doi: 10,1186 / s13054-014-0622-x