Wanneer Gesondheidsversekering weier om 'n ER Besoek te dek
As jy jou vinger net in 'n tafelsaag gesny het, is dit redelik duidelik dat die noodkamer jou volgende stop moet wees. Maar nie alle noodgevalle is heeltemal so duidelik nie.
Noodkamers is die duurste plekke om mediese behandeling te ontvang, dus vir nie-noodsituasies wil versekeraars dat hul lede ander laekoste-plekke, insluitende dringende sorgsentrums of 'n primêre verskaffer se kantoor, benut.
Wanneer pasiënte nie-ER fasiliteite gebruik, is dit minder duur vir die versekeraar, en dit beteken dat laer algehele gesondheidsorgkoste en laer versekeringspremies vir almal sal wees. Maar in die geval van 'n lewens- of ledemaatgevaarlike situasie sal 'n noodkamer waarskynlik die enigste plek wees wat goed toegerus is om sekere situasies te hanteer.
En die vermoede is dat die meeste mense nie in noodmedisyne opgelei word nie. As daar dus twyfel bestaan oor die erns van 'n mediese situasie, is dit die waarskynlike oplossing, wat aan die kant van die versigtigheid raak (dit wil sê na die noodkamer).
Volkslied skep kontroversie met nuwe ER-reëls
Vir die grootste deel betaal versekeraars vir die reise na die noodkamer. Maar Anthem het kontroversie veroorsaak met nuwe reëls in Georgia, Indiana, Missouri en Kentucky (effektief 1 Julie 2017), wat die koste van ER-besoeke aan die pasiënt verskuif indien 'n hersiening van die eis bepaal dat die situasie nie 'n noodgeval was nie almal.
'N Pasiënt wat deur Vox geprofileer is, het na die noodkamer in Kentucky gegaan met verswakende maagpyn en koors. Haar ma, 'n voormalige verpleegster, het haar aangeraai om na die noodkamer toe te gaan, aangesien haar simptome met appendisitis verband hou, wat as 'n mediese noodgeval beskou word. Maar dit het geblyk dat sy ovariause in plaas gehad het, iets wat eers vasgestel is nadat mediese sorg in die ER voorsien is.
Anthem het toe vir haar 'n rekening gestuur vir meer as $ 12,000 en gesê dat haar eis ontken is omdat sy die noodkamer vir nie-noodsorg gebruik het. Die pasiënt het 'n beroep gedoen dat sy nie geweet het dat haar pyn nie 'n noodgeval was voordat die ER dokters haar gediagnoseer het nie. Uiteindelik, na haar tweede appèl (en nadat die pasiënt haar storie met Vox bespreek het), het Anthem die rekening betaal.
ER-rekeninge veroorsaak dikwels hoofpyn
Volkslied se nuwe reëls beïnvloed waarskynlik baie ander pasiënte in al vier lande. Maar verrassing mediese rekeninge wat veroorsaak word deur 'n reis na die ER is nie nuut nie.
Sommige lande het soortgelyke reëls vir Medicaid enrollees, met hoër copays vir die noodgevalgebruik van die noodkamer (hoewel dit in ooreenstemming met Medicaid-reëls is, is die copays steeds nominale in vergelyking met die koste van die sorg wat in die ER voorsien word).
En mense wat per ongeluk hulself by 'n ER wat buite hul versekeringsplan se netwerk is, kan met aansienlike mediese rekeninge beland, ondanks die feit dat die ACA vereis dat nie-oupa gesondheidsplanne nie noodhospitaal buite die netwerk moet dek nie, asof dit 'n in- netwerk.
Dié eise is lank reeds onderhewig aan ondersoek, met die versekeraars dubbel nagegaan om te verseker dat die sorg eintlik 'n noodgeval was voordat die rekeninge buite die netwerk betaal is.
En selfs as die versekeraar die eis betaal asof dit in die netwerk is, is die buite-netwerk ER nie verplig om die versekeraar se betaling as volle betaling te aanvaar nie, aangesien die ER nie 'n kontrak met die versekeraar het nie en kan balanseer Rekening die pasiënt vir die gedeelte van die rekening wat oorgebly het nadat die versekeraar betaal het. As dit 'n in-netwerk fasiliteit was, sou die ER 'n gedeelte van die wetsontwerp moet afskryf, onder die voorwaardes van die kontrak met die versekeraar. Maar daar is nie so 'n vereiste vir buite-netwerk fasiliteite.
Die aard van noodsorg maak dit moeilik vir pasiënte om deur versekeringshoepies te spring wat andersins redelik eenvoudig sou wees.
In nie-noodsituasies, roep mense gereeld hul versekeringsmaatskappy om vooraf toestemming te vra of om met 'n primêre sorg dokter of verpleegkundige-hotline te kyk om te sien watter sorg aanbeveel word. Maar in 'n noodgeval, of wat 'n noodgeval blyk, vanuit die pasiënt se perspektief, kan dit oor die hoof gesien word.
En vir die grootste deel, dit is die manier waarop dit veronderstel is om te wees. As jou eggenoot 'n beroerte het, moet jy nie bekommerd wees om jou versekeringsmaatskappy te roep nie. Jy moet 911 bel of so vinnig as moontlik by die ER kom.
Maar wanneer verbruikers stories hoor oor versekeraars wat ER-rekeninge ontken omdat die versekeraar later die situasie as 'n nie-noodgeval beskou het, is dit verstandelik kommerwekkend. Die pasiënt in die Vox-artikel het opgemerk dat sy na die ervaring wat sy met haar ER-rekening gehad het en die Anthem aanspraak maak op ontkenning, in die toekoms gaan "gaan na primêre sorg, en hulle moet haar in 'n ambulans dwing om te gaan na die noodkamer. "
Verstaan jou beleid voordat dit 'n noodgeval is
Hoe meer jy weet hoe jou gesondheidsversekeringsplan werk, hoe beter sal jy voorberei word wanneer jy uiteindelik jou dekking moet gebruik. Dus, die eerste stap is om jou beleid sorgvuldig te lees en te verstaan. Mense is geneig om dit in 'n laai te hou en dit te vergeet totdat hulle dit moet gebruik, maar daar is geen tyd daarvoor in 'n noodgeval nie. Dus, in 'n tyd wanneer jy nie 'n dreigende behoefte aan gesondheidsorg ondervind nie, gaan sit met jou beleid en maak seker jy verstaan:
- Die aftrekbare en buite-sak koste op u plan, en enige kopie wat van toepassing is op ER besoeke (let daarop dat sommige polisse die kopie sal kwytskeld indien u uiteindelik tot die hospitaal toegelaat word via die ER, en die koste sal eerder van toepassing wees op Jou aftrekbaar-dit is die soort dinge wat jy voor die tyd wil verstaan, so bel jou versekeringsmaatskappy en vra vrae as jy nie seker is hoe jou plan werk nie.
- Of jou plan dek buite-netwerk sorg , en so ja, of daar 'n pet is op jou koste vir buite-netwerk sorg. Daarbenewens, as daar meer as een ER in jou omgewing is, sal jy wil bepaal watter een van jou plan se netwerk is en wat nie, want dit is nie die soort ding waarmee jy in 'n noodsituasie bekommerd wil wees nie.
- Of u plan 'n reël het wat sou lei tot 'n eis ontkenning vir nie-noodgebruik van die ER. Indien wel, maak u vertroud met u versekeraar se definisie van nood versus nie-noodgeval. As die riglyne nie duidelik blyk nie, skakel jou versekeraar om dit met hulle te bespreek sodat jy kan verstaan wat van jou verwag word in terme van die soort fasiliteit wat jy in verskillende situasies moet gebruik (Anthem het die riglyne uiteengesit in die brief wat hulle gestuur het aan lede in 2017, toe hul nuwe reëls in Georgia, Indiana, Missouri en Kentucky in werking getree het).
- Wat jou versekeraar se vereistes is in terme van voorafgoedkeuring vir daaropvolgende mediese prosedures wat voortspruit uit 'n ER-besoek.
Wat moet jy doen as jy 'n onverwagte ER-rekening kry?
As jy 'n groter-as-verwagte rekening kry na 'n besoek aan die ER, reik dit uit na jou versekeraar en maak seker jy verstaan alles oor die rekening. Is dit 'n balansrekening van 'n buite-netwerk ER? Of is dit 'n eis ontkenning omdat jou versekeraar jou situasie as 'n nie-noodgeval beskou het? Die voormalige is geneig om veel meer algemeen te wees, maar dit is ook ongelukkig 'n situasie waar die pasiënt minder in die beroep is.
As u 'n balansrekening van 'n buite-netwerk-ER ontvang het (dit wil sê, u versekeraar het deel van die eis betaal, maar die ER betaal u vir die res van die rekening en skryf nie enige van die koste af nie omdat hulle het nie 'n kontrak met jou versekeraar nie), daar is 'n paar dinge wat jy wil doen:
- Gaan met jou staat se versekeringsdepartement om te sien of daar wetgewing of regulasies op die gebied van verbruikersbeskerming in jou staat is wat die balansrekening in noodsituasies aanspreek. Daar is geen federale regulasie wat die betaling van saldo's van buite-netwerkverskaffers verhinder nie, maar sommige lande het die probleem aangespreek .
- As daar niks is wat jou staat kan doen nie, reik direk na die buite-netwerk ER en kyk of hulle met jou sal onderhandel. Hulle kan bereid wees om 'n kleiner bedrag as volle betaling te aanvaar.
As u 'n kennisgewing ontvang het dat u eis geweier is omdat u versekeraar bepaal het dat u situasie nie 'n noodgeval was nie (en u glo dat dit inderdaad 'n noodsituasie is of ten minste een waarin 'n verstandige persoon dit sal oorweeg 'n noodgeval), jy het meer ruimte in terme van die appèlproses:
- As u plan nie oupa is nie, waarborg die ACA u die reg op 'n interne appèlproses, en as die versekeraar u eis steeds ontken, het u ook toegang tot 'n eksterne hersiening deur 'n onafhanklike derde party (hier is 'n opsomming van hoe die appèlle verwerk werk).
- U kan begin deur die interne appèlproses met u versekeraar te begin, en ook deur u versekeringsdepartement te bereik om te sien of hulle u leiding het.
- Hou tred met wat gebeur tydens die appèlproses, insluitende die name van mense met wie jy praat en enige kommunikasie wat jy van jou versekeraar ontvang. U sal ook die hospitaal in die lus wil hou, aangesien dit nodig mag wees om bykomende inligting aan die versekeringsmaatskappy in te dien ten einde aan te toon dat u situasie 'n reis na die ER geregverdig het.
- As die interne en eksterne appèlle onsuksesvol is, sal u die situasie met die hospitaal wil aanspreek. Hulle kan bereid wees om hul rekening te verminder of 'n bestuurbare betaalplan op te stel.
Die kontroversie rondom verrassing ER-rekeninge
Die nuus van Anthem se nuwe ER-riglyne in Georgia, Indiana, Missouri en Kentucky is ontmoet met 'n uitroep van pasiënte en verbruikersadvokate. Die Amerikaanse College of Emergency Physicians het teruggedruk met 'n video wat geskep is om die foute in 'n stelsel uit te lig wat pasiënte pas om te verstaan wat is en is nie 'n noodgeval nie, wanneer sommige situasies eenvoudig nie sonder lopende toetse geassesseer kan word nie.
Anthem het gesê dat hul benadering gebaseer is op taal wat reeds in hul kontrakte was en dat die "verstandige leenaar" -standaard altyd gebruik is, maar nou afgedwing word (dws as 'n "verstandige leek" dit 'n noodgeval sou oorweeg, dan dit is 'n noodgeval). Maar dit is duidelik dat dit 'n omstrede skuif is. Pasiënte, mediese verskaffers en verbruikersadvokate is bekommerd dat die praktyk na meer versekeraars kan versprei. Pasiënte met onbeslisheid (op 'n baie ontevredenheidstyd) sal verlaat oor die versorging in die ER, wat kan lei tot moontlike swakker gesondheidsuitkomste. Maar Anthem, en miskien ander versekeraars om te volg, is daarop gemik om te reineer in die koste van gesondheidsorg. 'N taak wat byna almal saamstem, is nodig, maar min is dit eens oor hoe om te bereik.
En hoewel eis ontkenning vir terugwerkende vasgestelde nie-noodgebruik van die ER verwarring en besorgdheid veroorsaak, is die kwessie van verrassings mediese rekeninge na 'n ER-besoek 'n deurlopende probleem wat Anthem se nuwe beleid verreweg voorspel. Individuele state het in sommige gevalle gewerk om die probleem aan te spreek, maar dit bly 'n probleem in baie gebiede van die land.
Alhoewel die oplossings vanselfsprekend lyk as dit vanuit die perspektief van 'n pasiënt of verbruikersadvokaat gekyk word, is dit uitdagend om al die belanghebbendes aan boord te kry. Op die oomblik moet verbruikers soveel verstaan as wat hulle kan oor hoe hul dekking werk en wat hul appèlregte is as hulle na 'n besoek aan die ER 'n onverwagse rekening kry.
> Bronne:
> American College of Emergency Physicians. Noodgeneesheer stel Anthem se skadelike Noodsorgbeleid uit met nuwe video. 17 Januarie 2018.
> Sentrums vir Medicare en Medicaid Services. Interne eise en appèlle en Oorsigprosesoorsig. 12 April 2017.
> Nasionale Vereniging van Versekeringskommissarisse, Kaart: State en jurisdiksies.
> Pollitz, Karen. Kaiser Familie Stigting. Verras Mediese Wetsontwerpe. 17 Maart 2016.