Die probleem van anti-bloedplaatjie dwelmterapie na 'n stent

Langtermyn behandeling is nodig, maar problematies

Oor die afgelope paar dekades het stents baie algemeen geword in die behandeling van kransslagadersiekte . Gedurende hierdie tyd is baie vordering gemaak in stent tegnologie. Probleme wat in die vroeë dae van stenting gesien is, soos die verstopping van die stent binne 'n kransslagader en 'n hoë dosis stentresidose , is aansienlik verminder met nuwer stents (veral met die bekendstelling van dwelm-eluerende stents, wat die weefselgroei inhibeer wat grootliks verantwoordelik is vir restenose).

Maar ten minste een hardnekkige probleem bly met stents - die risiko van stent-trombose . Stent-trombose is die skielike vorming van 'n bloedklont op die plek van 'n stent, wat tipies vinnige en volledige okklusie van die kransslagader veroorsaak. Stent trombose is nie 'n baie algemene probleem nie, maar wanneer dit voorkom, is dit 'n katastrofe wat dikwels lei tot vinnige dood of tot aansienlike hartskade deur 'n hartaanval .

Die risiko van stent trombose is die hoogste in die weke en maande na stentplasing. Maar oor die jare het dit geleidelik vir dokters duidelik geword dat hierdie risiko nooit heeltemal verdwyn nie, en dat die "laat" stent-trombose (dit is trombose wat 'n jaar of langer na stentinvoeging plaasvind) steeds 'n lae-voorkoms, maar hoogs katastrofiese, moontlikheid.

Die risiko van stent trombose kan aansienlik verminder word wanneer mense wat stent ontvang het, twee anti-bloedplaatjie middels voorgeskryf word om bloedstolling te inhibeer: aspirien en een van die P2Y12-reseptorblokkers.

Die P2Y12 blokkers wat gebruik word om stent trombose te voorkom, is clopidogrel (Plavix - die mees gebruikte), Prasugrel (Effient), en Ticagrelor (Brilinta).

Om een ​​van die P2Y12-middels plus aspirien te gebruik, word na verwys as "dubbel-anti-bloedplaatjie terapie" of DAPT.

Duur van DAPT Gebruik

DAPT is baie effektief om die risiko van katastrofiese stent trombose te verlaag.

Oorspronklik is DAPT vir 'n maand na stentplasing gebruik, wanneer die risiko van trombose die hoogste is. Dokters het egter gou erken dat DAPT langer gebruik moet word, en vir 'n paar jaar was die standaard van terapie 6 maande DAPT voorgeskryf.

Dan, in die vroeë 2000's, is die probleem van laatstentrombose erken, en baie dokters het DAPT vir 'n volle jaar of meer gereeld voorgeskryf.

Soos die tyd verloop het, het verslae begin versamel van stent-trombose wat baie laat (selfs jare) na stentplasing plaasgevind het. Die meeste van hierdie gebeure het plaasgevind kort nadat DAPT gestaak is, selfs na langtermynbehandeling. Baie dokters het bekommerd dat DAPT vir 'n baie langer tydperk voorgeskryf moet word, miskien vir jare, of dalk vir ewig. Daar was egter min werklike data om dokters objektiewe leiding te gee oor die optimale duur van DAPT na 'n stent.

Studies

Die DAPT-studie is ontwerp om 'n finale antwoord te gee oor die optimale duur van DAPT na stentplasing. Die studie ingeskryf byna 10.000 stent pasiënte wat reeds vir 12 maande DAPT. Hulle is gerandomiseer om óf DAPT op daardie stadium te stop, of dit vir nog 18 maande te hou (vir 'n totale duur van 30 maande).

Die resultate, wat aan die einde van 2014 gerapporteer is, het getoon dat 30 maande DAPT verband hou met 'n aansienlik verminderde risiko van laatstentrombose, in vergelyking met 12 maande behandeling. Die studie het ook aan die lig gebring dat die risiko van trombose beduidend toegeneem het vir 'n tydperk van 3 maande of so wanneer DAPT gestaak is, selfs na jare van gebruik.

Die DAPT studie het verder getoon dat mense wat vir die volle 30 maande behandel is, meer ernstige bloeding gehad het as wat 12 maande lank behandel is.

Dus: die DAPT studie het aangedui dat 30 maande DAPT beter is as 12 maande terapie om stenttrombose te voorkom.

Dit het ook bevestig dat daar 'n aansienlike toename in die risiko van trombose is wanneer DAPT gestaak word, selfs na langtermyngebruik. Ten slotte het dit getoon dat daar 'n afwenteling is met langdurige DAPT terapie-minder stent trombose, maar meer lewensbedreigende bloeding episodes. Ander gerandomiseerde proewe wat na langtermyn-DAPT-terapie gekyk het na stenting, het soortgelyke resultate getoon.

Uitdagings

Die neem van DAPT self vorm 'n risiko vir groot bloeding episodes, en die DAPT studie het bevestig dat hoe langer 'n persoon DAPT neem, hoe hoër is die risiko van groot bloeding. Vir enige persoon wat DAPT neem, kan 'n episode van matige trauma (soos 'n motorongeluk wat geen direkte sterflike risiko veroorsaak nie) baie gevaarlik word as gevolg van die bloeiende geneigdheid.

Ook omdat bloeding so moeilik is om op DAPT te beheer, is die meeste chirurge uiters huiwerig om te werk op enigeen wat DAPT gebruik.

Inderdaad, hierdie probleem rakende chirurgie skep 'n groot probleem vir baie pasiënte wat stert het. Aan die een kant kan hul kardioloog hulle vertel om nooit DAPT te stop nie (as gevolg van die akute risiko van stent-trombose); Aan die ander kant kan 'n chirurg hulle vertel dat hulle 'n operasie noodsaaklik het, en dat die DAPT gestaak moet word om te sorg dat die operasie kan voortgaan.

Mediese wetenskap het nog nie 'n oplossing vir hierdie algemene dilemma ontwikkel nie. Vir wetenskaplikes is dit 'n interessante probleem om aan te werk; Vir sommige kardioloë is dit 'n ongelukkige probleem wat veroorsaak word deur die pasiënt se versuim om te vermy om hulself te seer of om die noodsaaklikheid van chirurgie te vermy. Vir pasiënte is dit 'n potensiële lewensveranderende probleem, en 'n probleem wat veral frustrerend kan wees as hulle nie voldoende ingelig is oor die implikasies van DAPT voordat 'n stent aanvaar word nie.

In die meeste gevalle as chirurgie nie vermy kan word nie, word elke poging aangewend om DAPT vir 'n jaar na stentplasing voort te gaan - of ten minste vir 6 maande voordat dit gestaak word.

Huidige aanbevelings

Die meeste kardioloë dring daarop aan dat hul stentpasiënte vir minstens 12 maande DAPT gebruik, tensy 'n pasiënt 'n duidelik verhoogde bloeding risiko het. Na 12 maande moet 'n herbeoordeling plaasvind, en indien moontlik moet DAPT vir nog 18 maande voortgesit word.

'N Woord Van

DAPT is nodig na 'n stent, maar kan sy eie moeilike probleme voordoen. Die mediese gemeenskap stel steeds die risikovoordeelverhouding vir langtermyn-DAPT uit, en dit sal waarskynlik 'n rukkie wees voordat daar konsensus bereik word.

Intussen, wanneer 'n kardioloog stentterapie aanbeveel vir iemand met kransslagvatsiekte, moet hy of sy verplig voel om in groot besonderhede met die pasiënt alle implikasies van die feit dat langtermyn-DAPT nou 'n inherente komponent van stent is, te hersien. terapie. Al die ander behandeling alternatiewe vir stent terapie moet ook volledig bespreek word, sodat 'n werklik ingeligte besluit geneem kan word.

> Bronne:

> Columbo A en Chieffo A. Dual Antiplatelet Terapie Na Drug-Eluting Stents-Hoe lank om te behandel? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.

> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Twaalf of 30 maande van dubbele antiplateletterapie na dwelm-ontlastingstente. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.

> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros, et al. Verlengde Duur Dual Antiplatelet Terapie en Mortaliteit: 'n Sistematiese Oorsig en Meta-Analise. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.

> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 Riglyne vir ACCF / AHA / SCAI vir perkutane koronêre intervensie: 'n Verslag van die American College of Cardiology Foundation / Task Force on Practice Riglyne van die American Heart Association en die Vereniging vir Kardiovaskulêre Angiografie en Intervensies. Sirkulasie 2011; 124: e574.