Medicare en baie gesondheidsversekeringsmaatskappye betaal hospitale met DRG's, of diagnostiese verwante groeperings . Dit beteken dat die hospitaal betaal word op grond van die pasiënt se diagnose eerder as op grond van wat dit eintlik bestee het om die pasiënt te pas.
As 'n hospitaal 'n pasiënt kan behandel terwyl minder geld bestee word as die DRG-betaling vir die siekte, maak die hospitaal wins.
As die hospitaal, terwyl die hospitaal pasiënt behandel word, meer geld spandeer as die DRG-betaling, sal die hospitaal geld verloor op die pasiënt se hospitalisasie. Dit is bedoel om gesondheidsorgkoste te beheer deur die doeltreffende versorging van pasiënte met 'n hospitaal te bevorder.
Hoekom moet jy omgee hoe 'n DRG bepaal word
As u 'n pasiënt is, verstaan u die basiese beginsels van watter faktore u DRG-opdrag beïnvloed, u kan u hospitaalrekening beter verstaan, waarvoor u gesondheidsversekeringsmaatskappy of Medicare betaal of waarom u 'n spesifieke DRG toegewys het.
As u 'n dokter is, eerder as 'n pasiënt, kan u verstaan hoe u dokumentasie in die mediese rekord die DRG beïnvloed, en wat Medicare sal vergoed vir 'n pasiënt se hospitalisasie. Dit sal u ook help om te verstaan hoekom die kodeerders en voldoeningspersoneel u die vrae vra wat hulle vra.
Stappe vir die bepaling van 'n DRG
Dit is 'n vereenvoudigde afloop van die basiese stappe wat 'n hospitaal se kodeerder gebruik om die DRG van 'n hospitaal pasiënt te bepaal. Dit is nie presies hoe die kodeerder dit doen nie; In die regte wêreld het kodeerders baie hulp van sagteware.
- Bepaal die hoofdiagnose vir die pasiënt se toelating.
- Bepaal of daar 'n chirurgiese prosedure was of nie.
- Bepaal of daar enige beduidende comorbide toestande of komplikasies was. 'N Gesamentlike toestand is 'n addisionele mediese probleem wat op dieselfde tyd as die hoof mediese probleem gebeur. Dit kan 'n verwante probleem wees, of heeltemal onverwant.
N voorbeeld
Kom ons sê bejaarde Mev. Gomez kom na die hospitaal met 'n gebreekte femorale nek, meer algemeen bekend as 'n gebroke heup . Sy benodig chirurgie en ondergaan 'n totale heupvervanging . Terwyl sy herstel van haar heupoperasie, haar chroniese hartprobleem ontvlam en sy ontwikkel akute sistoliese kongestiewe hartversaking . Uiteindelik kry haar dokters mev. Gomez se hartversaking onder beheer, sy genees goed, en sy word ontslaan na 'n binne-hospitaal rehab fasiliteit vir intensiewe fisiese terapie voordat hulle terug huis toe gaan.
Mev. Gomez se hoofdiagnose sal 'n breuk van die nek van die femur wees. Haar chirurgiese prosedure hou verband met haar hoofdiagnose en is 'n totale heupvervanging. Daarbenewens het sy 'n groot comorbide toestand: akute sistoliese kongestiewe hartversaking.
Wanneer die kodeerder al hierdie inligting in die sagteware koppel, sal die sagteware 'n DRG van 469 spoeg, getiteld "Major Joint Replacement of Reattachment of Lower Extremity With MCC."
Meer oor stap 1: hoofdiagnose
Die belangrikste deel van die toekenning van 'n DRG is om die korrekte hoofdiagnose te kry. Dit lyk eenvoudig, maar kan moeilik wees, veral as 'n pasiënt verskeie mediese probleme op dieselfde tyd aan die gang het. Volgens CMS , "Die hoofdiagnose is die toestand wat na studie bepaal word, hoofsaaklik verantwoordelik vir die toelating."
Die hoofdiagnose moet 'n probleem wees wat teenwoordig was toe jy in die hospitaal opgeneem is; Dit kan nie iets wees wat na jou toelating ontwikkel het nie. Dit kan moeilik wees, aangesien jou dokter soms nie weet wat eintlik met jou verkeerd is as jy in die hospitaal opgeneem word nie.
Byvoorbeeld, miskien word jy met maagpyn in die hospitaal opgeneem, maar die dokter weet nie wat die pyn veroorsaak nie. Dit neem haar 'n bietjie tyd om vas te stel dat jy dikdermkanker het en dat kolonkanker die oorsaak van jou pyn is. Aangesien die dikdermkanker teen toelating teenwoordig was, alhoewel die dokter nie geweet het wat die pyn veroorsaak het toe jy toegelaat is nie, kan kolonkanker as jou hoofdiagnose toegewys word.
Meer oor stap 2: chirurgiese prosedure
Alhoewel dit lyk sny en droog, soos die meeste dinge oor gesondheidsversekering en Medicare, is dit nie. Daar is 'n paar reëls wat bepaal of en hoe 'n chirurgiese prosedure 'n DRG beïnvloed.
Eerstens, definieer Medicare wat as chirurgiese prosedure geld vir die doeleindes van die toekenning van 'n DRG, en wat nie as chirurgiese prosedure beskou word nie. Sommige dinge wat lyk soos chirurgiese prosedures aan die pasiënt wat die prosedure het, tel nie eintlik as 'n chirurgiese prosedure wanneer u DRG toeken nie.
Tweedens, dit is belangrik om te weet of die betrokke chirurgiese prosedure in dieselfde hoof diagnostiese kategorie as die hoofdiagnose is. Elke hoofdiagnose is deel van 'n belangrike diagnostiese kategorie, wat op grond van liggaamsisteme gebaseer is. As Medicare van mening is dat u chirurgiese prosedure binne dieselfde hoof diagnostiese kategorie moet wees as u hoofdiagnose, sal u DRG anders wees as Medicare van mening is dat u chirurgiese prosedure nie verband hou met u hoofdiagnose nie. In die bogenoemde voorbeeld met mev. Gomez, beskou Medicare die heupvervangingskirurgie en die gebreekte heup om in dieselfde hoof diagnostiese kategorie te wees.
Meer oor Stap 3: Comorbide Voorwaardes en Komplikasies
Aangesien dit meer hulpbronne gebruik en waarskynlik meer kos om te sorg vir 'n pasiënt soos mev. Gomez, wat beide 'n gebreekte heup en akute kongestiewe hartversaking het as om te sorg vir 'n pasiënt met 'n gebroke heup en geen ander probleme nie, neem baie DRG's dit in ag. Medicare onderskei selfs tussen die belangrikste comorbide toestande soos akute kongestiewe hartversaking of sepsis, en nie-so-groot comorbide toestande soos 'n akute opvlam van chroniese KOLS omdat groot comorbide toestande meer hulpbronne benodig om te behandel as nie-so-groot comorbide toestande nie . In sulke gevalle kan daar drie verskillende DRG's wees, bekend as 'n DRG triplet:
- 'N Laer-betalende DRG vir die hoofdiagnose sonder enige samestellingstoestande of komplikasies.
- 'N Medium-betalende DRG vir die hoofdiagnose met 'n nie-so-groot comorbide toestand. Dit staan bekend as 'n DRG met 'n BK of 'n omorbeerde verhandeling.
- 'N Hoër-betalende DRG vir die hoofdiagnose met 'n groot comorbide toestand, bekend as 'n DRG met 'n MCC of ' n hoofooreenkoms.
As u 'n dokter vrae kry van die kodeerder of die nakomingsdepartement, sal baie van hierdie vrae daarop gemik wees om te bepaal of die pasiënt tydens die hospitaalverblyf vir 'n BK of MCC behandel word, behalwe om vir die prinsipaal hanteer te word. diagnose.
As jy 'n pasiënt is wat na jou rekening of 'n verduideliking van voordele kyk en jou gesondheidsversekeringsmaatskappy betaal vir hospitalisasies gebaseer op die DRG-betalingstelsel, sal jy dit sien in die titel van die DRG wat jy toegewys is. 'N DRG-titel wat "met MCC" of "met CC" bevat, beteken dat, benewens die hoofdiagnose waarvoor jy opgeneem is, behandel word, het die hospitaal ook sy hulpbronne gebruik om 'n comorbide toestand tydens jou hospitalisasie te behandel.