Te midde van gesprekke oor die herlewing van die AHCA, onstabiliteit weeg in versekeringsmarkte
Toe Donald Trump die presidensiële verkiesing in November 2016 gewen het, was die toekoms van die bekostigbare sorgwet (aka Obamacare) skielik baie onseker .
Die ACA het vroeër hekkies gekonfronteer, insluitend die 2012-hooggeregshofsaak wat die wet se individuele mandaat as grondwetlik beskou het (maar nie die vereiste dat Medicaid uitbrei om bestaande Medicaid-befondsing te behou nie ) en die saak van die Hooggeregshof in 2015 waarin die ACA's Premiesubsidies is vasbeslote om wettig te wees in elke staat.
En natuurlik is daar al sedert wetgewing 'n string wetgewende aanrandings op die wet plaasgevind. Nie een van daardie wetgewing was ooit 'n werklike kans nie, maar danksy pres. Obama se veto-pen.
Dinge lyk baie anders as 9 November 2016. Met 'n Republikeinse meerderheid in beide kamers van die Kongres, en 'n Republikeinse in die Wit Huis wat op 'n platform gesetel het om die ACA reguit uit die hekke te herroep, was daar min stop Die GOP maak van sewe jaar se beloftes om die ACA te herroep.
Maar die ACA het styf geweef in die struktuur van ons gesondheidsversekeringsstelsel, en die aantal mense met gesondheidsversekering het met sowat 20 miljoen toegeneem as gevolg van die ACA (meestal via Medicaid-uitbreiding en individuele markdekking, hoewel sommige jong is volwassenes wat dekking kry onder hul ouers se gesondheidsplanne). Herhaling en / of vervanging van die ACA het bewys dat dit meer uitdagend is as wat dit eerste verskyn.
Wat het tot dusver gebeur?
In Januarie, voordat Trump aangestel is, het die kongres geslaag. S.Con.Res.3, 'n begrotingskonsol wat die bal op die proses van herroeping van bestedingsverwante aspekte van die ACA het. Die resolusie het kongreskomitees gerig om 'n rekonsiliasierekening op te stel wat gebruik sou word om dele van die ACA te herroep of te verander wat direk verband hou met die federale begroting. (Versoeningsrekeninge is filibuster-bewys, dus het hulle net 'n eenvoudige meerderheid nodig om te slaag, hulle is beperk egter tot voorsiening wat die begroting direk beïnvloed).
Verskeie stukke nie-versoening wetgewing wat verband hou met die ACA is vroeg in 2017 ingestel , maar nie een van hulle het tot 'n stemming gevorder nie. Die versoeningskwetsontwerp wat voortspruit uit die Januarie-begrotingbesluit, die Amerikaanse gesondheidsorgwet, of AHCA, is vroeg in Maart bekendgestel.
Maar ná 18 dae van spoedige onderhandelinge en laaste minuut-veranderinge, het Trump en Huisspreker Paul Ryan (R, Wisconsin) die wetsontwerp minute voor 'n geskeduleerde Huisstem op 24 Maart getrek. Kort daarna het Ryan 'n kort perskonferensie gegee waarin hy gesê het dat die ACA hier in die nabye toekoms was om te bly, en dat die Republikeine op ander items op hul agenda sou beweeg.
Daardie sentiment was egter kortstondig. Teen vroeg die volgende week het Ryan opgemerk dat die AHCA terug op die tafel was. Die Huis Vryheidskoukus, 'n konserwatiewe groep Republikeinse Verteenwoordigers, het saam met ander wetgewers op die konserwatiewe einde van die spektrum swaar gevoer oor die idee om die ACA te herroep en wou nie so vinnig opgee nie.
Hoekom het die AHCA die eerste keer misluk?
Republikeine het 'n meerderheid in die Huis, maar as meer as 22 Republikeine hul geledere gebreek het, sou die maatreël nie slaag nie.
Gedurende die Maart-optrede oor die AHCA was daar minstens 33 Republikeine wat nie die wetgewing ondersteun het nie (Demokrate was universeel gekant).
Maar die 33 Republikeine was nie in hulle standpunte verenig nie; hulle het baie verskillende redes gehad om die AHCA te weerstaan. Op die konserwatiewe einde van die spektrum het Freedom Caucus-lede geglo dat die wetgewing nie ver genoeg gegaan het in die herroeping van die ACA, wat hulle graag wil sien nie. (Versoeningswetgewing sal nie die ACA, maar Vryheidskoukus, ten volle kan herroep nie. lede wou 'n rekening hê wat minstens so robuust is as HR3762, wat deur president Obama in 2016 veto uitgespreek is).
En op die meer gematigde einde van die spektrum het die wetgewers bekommerd geword oor die CBO se projeksie dat die onversekerde bevolking met 24 miljoen mense oor die volgende dekade onder die AHCA sal groei en oor die AHCA se veranderinge in Medicaid-uitbreiding en federale Medicaid-befondsing.
Wat gebeur met Round 2?
Teen vroeg in April het Huis Republikeine, met sterk betrokkenheid van vise-president Mike Pence, en die HHS Sekretaris Tom Price, op die punt staan om hul gewysigde wetgewing vry te stel, maar was nog in onderhandelinge oor die veranderinge wat ingesluit sou word.
Die probleem het voortgekom uit die feit dat Republikeinse teenstrydigheid in die eerste rondte van gematigde sowel as mense aan die heel regs einde van die politieke spektrum gekom het. Veranderinge wat bekendgestel word om lede van die Vryheidskoukus te versadig, is seker om matige Republikeine te vervreem, en omgekeerd.
Aanvanklik het Pence en Republikeinse leiers 'n voorstel aangebied om 'n kwytskeldingsstelsel in te sluit wat state sou gebruik om die ACA se noodsaaklike gesondheidsvoordeelvereistes en die ACA se verbod op gesondheidsbepalingspremies op aansoekers se mediese geskiedenis te verander. Vryheidskoukus-lede wil hê dat lande hul eie noodsaaklike gesondheidsvoordele moet kan definieer om die omvang van wat deur die gesondheidsversekering gedek moet word, te verminder. Hulle wil ook die huidige praktyk van gesonde en siekesrolle wat dieselfde premies betaal, uitskakel.
Onder die ACA kan premies wissel na gelang van ouderdom (met 'n verhouding van 3: 1 vir ouer enrollees teenoor jonger enrollees), tabakgebruik (tot 'n verhouding van 1,5: 1) en poskode. Maar 'n aansoeker se mediese geskiedenis is nie deel van die vergelyking nie.
Voor 2014, kan gesondheidsversekeringsmaatskappye in die meeste lande die aansoekers se mediese geskiedenis hersien en daardie inligting gebruik om premies te bepaal. Hulle kan ook aansoeke heeltemal verwerp indien die voorafgaande toestande ernstig genoeg was. Die veranderinge wat vir die AHCA voorgestel word, sal nie versekeraars toelaat om aansoekers op grond van mediese geskiedenis te verwerp nie, maar kritici het opgemerk dat indien premies drasties verhoog kan word vir siek aansoekers, sou dit die ACA se beskerming in wese vir mense met vooraf bestaande toestande wesenlik ontneem. Dit is veral waar dat 'n staat ook die ACA se noodsaaklike voordele vir gesondheidsvoordele moet verander, aangesien 'n aansoeker kan vind dat hul voorafbepaalde voorwaardes tegnies "gedek" is, maar die plan bied geen voordele in die nodige sorg.
Om gematigde Republikeine te versag, is 'n alternatiewe voorstel ook gedryf. Dit sal toelaat dat state uitsonderings ontvang om noodsaaklike gesondheidsvoordele en die ACA se premie-ouderdomsverhouding te verander (so ouer aansoekers sal tot vyf keer soveel as jonger aansoekers in plaas van drie keer gehef word), maar dit sal nie toelaat dat premies gebaseer word op aansoekers se mediese geskiedenis.
Teen 5 April het die ongelykheid tussen die twee voorstelle veroorsaak dat die gesprekke ten minste tydelik afbreek. Huisvryheidskoukus-lede wil nie voortgaan sonder die versekering dat state versekeraars kan laat terugkeer na die gebruik van mediese onderskrywing om premies te stel nie, aangesien hulle glo dat dit die sleutel is om premies vir die meerderheid van die bevolking te verlaag (dws, diegene wat nie bestaande toestande het nie).
En aan die ander kant van die spektrum glo gematigde Republikeine dat 'n terugkeer na premies wat gebaseer is op mediese geskiedenis, wesenlik die ACA se beskerming vir mense met bestaande toestande sal verwerp, wat een van die gewildste bepalings van die wet is.
Wetgewers het voorgestel om geld te gebruik wat in die AHCA toegewys is vir lande om hul versekeringsmarkte te stabiliseer, en om dit in die rigting van die rekreasie van hoërisiko-poele te plaas . Hierdie hoërisiko-poele sal mense met voorafbepaalde toestande dek wat uit die private mark geprys word indien premies afhanklik word van die status van die enrolle se gesondheidstatus. 35 state het hoërisiko-poele gehad voor die ACA, en hulle was tipies onderbefonds. 'N Terugkeer na hoërisiko-poele as 'n oplossing is omstrede en sal veel meer befondsing verg as die swembaddens wat in die verlede ontvang is.
Waar gaan ons van hier af?
Alhoewel Trump en Pence het aangedui dat 'n transaksie binnekort kom, blyk dit dat die onderhandelinge ver van verby is en dat daar geen openbaarmaking van die AHCA se teks beskikbaar is nie. Onderhandelings kan voortgaan na die lente-reses, maar dit mag wees dat daar eenvoudig nie genoeg van 'n middelgrond is vir beide kante van die Republikeinse afvaardiging om 'n pad vorentoe te stem nie.
As wetgewing nie geslaag word om die ACA te herroep of te verander nie, sal dit die wet van die grond bly. Sy toekoms is egter baie afhanklik van aksies wat die Trump Administrasie kan doen.
Versekeraars het maande lank kennis geneem van die feit dat hulle sekere markstabiliseringsmaatreëls moet tref om in 2018 dekking te bied. Twee versekeraars-Humana en Iowa's Wellmark-het reeds aangekondig dat hulle nie aan die ACA- voldoenende mark volgende jaar, en ander kan volg as hulle voel dat daar te veel onsekerheid is in terme van wat volgende gebeur.
Huis teen Prys: Die Kostedeling-subsidie-regsgeding
Die ACA se kostedividende subsidies is tans die onderwerp van 'n regsgeding (House v. Price, voorheen House v. Burwell) wat deur Huisrepublieke in 2014 ingedien is. Die wetgewers (wat ironies ingesluit het Tom Price, wat Georgia se 6de Distrik in die Huis verteenwoordig het om deur Trump genomineer te word om HHS te lei, waar hy nou die verweerder in die saak is) beweer dat die kostedividende subsidies onwettig befonds word, aangesien die geld nie deur wetgewing toegewys is nie. Hul pak het meriete gehad, en 'n regshofregter het in Mei 2016 ten gunste daarvan beslis.
Die Obama-administrasie het 'n beroep gedoen, wat die kostedividende subsidies in die tussentyd aan versekeraars gehou het. Toe Trump die verkiesing gewen het, het die Republikeine gevra dat die saak op die vlug gebring moet word terwyl hulle die toekoms van die ACA uitgesorteer het. 'N Statusverslag is op 22 Mei in die hof.
As die Huis Republikeine die saak laat val, of as die Kongres besluit om wetgewing aan te pas vir toepaslike befondsing vir kostedividende subsidies, sal die House v. Price-kwessie verdwyn. Aan die ander kant, as die Trump Administrasie die appèl sou laat vaar wat die Obama-administrasie van stapel gestuur het, sal die individuele mark wydverspreide ineenstorting ervaar (versekeraars het 'n ontsnappingsklousule in hul kontrakte met HealthCare.gov wat hulle toelaat om die beurs te verlaat indien koste -ondersteunende subsidies word uitgeskakel).
Markstabilisasiewerk
In Februarie 2017 het HHS 'n verskeidenheid reëlveranderings voorgestel om die individuele mark te stabiliseer. Maar terselfdertyd het Trump se dag een uitvoerende bevel wat federale agentskappe reguleer om toegeeflik te wees in die handhawing van die ACA, die teenoorgestelde uitwerking.
As voorbeeld het die IRS beplan om strenger te wees ten opsigte van hoe hulle belastingopgawes vir 2016 verwerk het met betrekking tot die ACA se individuele mandaat. Maar na aanleiding van die uitvoerende bevel, het hulle die kursus omgekeer en verwerkings opbrengste op dieselfde manier as wat hulle in vorige jare gedoen het . Enigiets wat die individuele mandaat verswak, laat die stabiliteit van die versekeringsmarkte uiteindelik verswak, aangesien minder gesonde mense in die dekking inskryf.
Wat is volgende?
Op hierdie stadium is die toekoms van die ACA en die 2018 individuele gesondheidsversekeringsmark baie in die lug. Republikeine wetgewers en die Wit Huis werk om die AHCA te laat herleef, maar dit is onduidelik of hulle dit sal kan doen. Selfs as die ACA onbevoeg bly, benodig suksesvolle versekeringsmarkte stabiele reëls, voldoende befondsing en 'n gebalanseerde risikopoel. Ons weet nog nie hoe dit alles oor die volgende paar maande sal uitskud nie.
> Bronne:
> Congress.gov, HR1628 - Amerikaanse Wet op Gesondheidsorg van 2017. 115ste Kongres (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. 115ste Kongres (2017-2018)
> Kongresbegrotingskantoor Kosteberaming, Amerikaanse gesondheidsorgwet , 13 Maart 2017. (plus gewysigde projeksie op 23 Maart 2017)
> Departement van Gesondheid en Menslike Dienste, Pasiëntbeskerming en Bekostigbare Sorgwet, Markstabilisasie , Kennisgewing van voorgestelde regulering. Februarie 2017.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Stedelike Instituut, Wie het Gesondheidsversekeringsdekking bereik onder die ACA en waar woon hulle ? Desember 2016.