Wat Mediese Kantoorpersoneel moet weet
Om die basiese beginsels van gesondheidsversekeringsplanne te verstaan, stel die mediese kantoorpersoneel in staat om effektief te kommunikeer met pasiënte rakende hul gesondheidsversekeringsvoordele en bespreek pasiëntrekeningbesonderhede met verteenwoordigers van versekeringsmaatskappye.
Om 'n basiese begrip van elke tipe versekering te hê, sal komplikasies vir die indiening van eise verminder en betalings versamel. Daar is twee hoofsoorte van gesondheidsversekeringsplanne:
- Vrywaringsversekering
- Bestuurde Sorgplanne
Vrywaringsversekering
Skadeloosstellingsversekeringsplanne maak betalings aan die mediese kantoor gebaseer op die fooi-vir-diens model. In 'n fooi vir diens word die mediese kantoor 'n vasgestelde bedrag betaal vir elke tipe of eenheid van diens wat gelewer word. 'N Kantoorbesoek, laboratoriumtoetse, x-straal of ander diens word individueel betaal volgens die fooi skedule. Met hierdie betaalmetode kan die mediese kantoor die maksimum vergoeding vir elke episode van sorg ontvang.
Pasiënte wat 'n skadeloosstellingsplan het, betaal vir dienste uit die sak en soek terugbetaling vir bedekte dienste van hul versekeringsplanverskaffer. Die mediese kantoor word slegs betrokke by dienste wat vooraf goedkeuring vereis.
Daarbenewens het skadeloosstelling planne:
- Lede behoort nie aan 'n netwerk van dokters nie
- Geen verwysings benodig vir spesialisbesoeke nie
- Betalings word gemaak op grond van die gewone, gebruiklike en redelike (UCR) heffing vir bedekte dienste.
Bestuurde Sorgplanne
Bestuur versorgingsplanne probeer om die koste van gesondheidsorg vir sy lede te bestuur deur koördinering en beplanning van sorg met die netwerk van dokters, spesialiste en hospitale. Daar is vier tipes bestuursorgplanne:
- Gesondheidsonderhoud Organisasies (HMOs)
- Voorkeurverskaffersorganisasies (PPO's)
- Eksklusiewe Verskaffer Organisasies (EPO's)
- POS-planne
Die belangrikste verskille tussen hierdie tipe bestuursorgplanne word hieronder gelys.
1. Gesondheidsonderhoud Organisasies (HMOs)
Die kenmerk wat die meeste uitmaak met HMO- planne, is die kapitaal betaalmetode. Per pasiëntbetalings, of kapitale betalings, word vasgestel, maandelikse betalings wat deur die mediese kantoor vir die pasiënt ontvang word. Hierdie bedrag bly dieselfde, ongeag hoeveel besoeke die pasiënt het of die koste van aangegaan uitgawes en selfs wanneer hulle glad nie sorg kry nie. Ander eienskappe van 'n HMO is:
- Beperk tot in-netwerkverskaffers behalwe in noodgevalle
- Verwysings word vereis om 'n spesialis te sien
- Voorafmagtiging word benodig vir sekere dienste
- Lede het geen aftrekbare en minimale copays nie
2. Voorkeurverskafferorganisasies (PPO's)
PPO's is op baie maniere soortgelyk aan Vrywaringsplanne. Beide PPO's en skadeloosstellingsplanne word deur die fooi-vir-diens-metode betaal. In 'n fooi vir diens word die mediese kantoor 'n vasgestelde bedrag betaal vir elke tipe of eenheid van diens wat gelewer word. 'N Kantoorbesoek, laboratoriumtoetse, x-straal of ander diens word individueel betaal volgens die fooi skedule. Met hierdie betaalmetode kan die mediese kantoor die maksimum vergoeding vir elke episode van sorg ontvang. Ander kenmerke van 'n PPO is:
- In- en buite-netwerkverskaffers word toegelaat, pasiënte betaal minder wanneer in-netwerkverskaffers gebruik word
- Geen verwysings word vereis om 'n spesialis te sien nie
- Voorafmagtiging word benodig vir sekere dienste
- Lede kan verantwoordelik wees vir aftrekkings, copays en medeverzekering
3. Eksklusiewe Verskaffer Organisasies (EPO's)
EPO's is soortgelyk, maar meer beperkend as PPO's.
- Beperk tot in-netwerkverskaffers behalwe in noodgevalle
- Geen verwysings word vereis om 'n spesialis te sien nie
- Voorafmagtiging word benodig vir sekere dienste
- Lede kan verantwoordelik wees vir aftrekkings, copays en medeverzekering
4. POS-planne
POS planne is 'n kruising tussen PPO planne en HMO planne. POS-planne bied buite-netwerkdienste, maar sommige van hulle kan beperk, verminder of onbeskikbaar wees.
- In- en buite-netwerkverskaffers word toegelaat, pasiënte betaal minder wanneer in-netwerkverskaffers gebruik word
- Verwysings word vereis om 'n spesialis te sien
- Voorafmagtiging word benodig vir sekere dienste
- Lede kan verantwoordelik wees vir aftrekkings, copays en medeverzekering