Die strewe om die late stent-trombose uit te skakel
Nuwe stent tegnologie ontwikkel in 'n duiselig tempo. Selfs kardioloë kan probleme ondervind om dit reguit te hou. Hier is 'n vinnige primer op die nuwer soorte stents wat onder ontwikkeling is, en waarom verbeterde stents nodig is.
Wat is Stents veronderstel om te doen?
Die hele doel van stents is om te help voorkomende resten in 'n kransslagader (of enige arterie) na angioplastie van 'n aterosklerotiese gedenkplaat .
Met angioplastie word 'n ballonkateter oor die gebied van obstruksie in 'n slagaar geslaag, en die ballon word opgeblaas om die gedenkplaat te verpletter en die blokkasie te verlig. 'N Stent is 'n metaalplatform wat ontplooi word ten tyde van balloninflasie wat meganiese ondersteuning bied, en help om die pas behandelde slagaar oop te hou.
Vroeë Evolusie van Stent Tegnologie
Wanneer stents vir die eerste keer gebruik is, was hulle suksesvol om die risiko van restenose na angioplastie teen ongeveer die helfte te verminder, van ongeveer 20% tot ongeveer 10% in die 12 maande na die prosedure. (Restenosis, wanneer dit voorkom, vind gewoonlik binne 'n jaar plaas.)
In 'n poging om die tempo van restenose verder te verminder, het stentontwikkelaars begin om die kaalmetaalstents te bedek met polimere wat dwelms bevat wat daarop gemik is om weefselgroei by die stentplek te inhibeer. Hierdie stents word dwelm-eluerende stents genoem, of DES. (Die oorspronklike, nie-dwelm-bedekte stents, in teenstelling hiermee, staan bekend as kaal metaalstents, of BMS.) DES is ontwikkel met behulp van 'n aantal middels, hoofsaaklik paclitaxel, everolimus of zotarolimus.
DES was redelik suksesvol om die koers van restenose te verminder tot ongeveer 5 - 6% op een jaar. Maar binne 'n paar jaar van DES word die "goue standaard" van stentterapie, het 'n nuwe probleem aan die lig gekom - laat trombose.
Die probleem van die lae trombose
Stenttrombose is die vorming van 'n bloedklont binne die slagaar by die plek van die stent.
Trombose is anders as restenose, wat die hergroei van weefsel is. Restenosis is beslis 'n probleem, maar ten minste wanneer dit voorkom, is dit geneig om geleidelik te voorkom, so gewoonlik is daar tyd om dit te behandel. In teenstelling, stent trombose geneig om skielik te voorkom, sonder enige waarskuwing. Stent-trombose lei gewoonlik tot die volledige aanleiding van die slagaar, en lei dus tot 'n miokardiale infarksie (hartaanval) of skielike dood .
Die probleem van vroeë trombose ('n bloedklont wat dae na weke na stenting voorkom) is erken in die baie vroeë dae van stenting, en is suksesvol aangespreek deur 'n paar maande na stenting kragtige anti-bloedplaatjie behandeling te gee. Met die gebruik van BMS blyk hierdie benadering voldoende te wees.
Maar binne 'n paar jaar van die wydverspreide gebruik van DES is die probleem van laatstentrombose ontdek - dit is skielike trombose by die plek van 'n stent wat na die prosedure 'n jaar of twee voorkom. Laatstentrombose is net so katastrofies soos vroeë stent-trombose. Om die risiko te verminder, voorsien kardioloë nou anti-bloedplaatjie terapie vir ten minste 'n jaar na stenting, en indien moontlik, veel langer (miskien vir ewig).
Omdat die gebruik van sterk anti-bloedplaatjie dwelms self gevaar het, het die probleem van die late stent-trombose stentontwikkelaars gelei om 'n nuwe tipe stent te ontwikkel wat die probleem uitskakel of ten minste verminder.
Nuwer Stent Technologies
Die leidende teorie oor waarom DES mag laat stent-trombose veroorsaak (terwyl DES geneig is om nie hierdie probleem te veroorsaak nie) fokus op die polimeerlaag wat op hierdie stents gebruik word. Die doel van die polimeerlaag is om die geneesmiddel in plek te hou en dit geleidelik oor 'n tydperk van weke of maande te los om weefselgroei en restenose te inhibeer. Sodra die geneesmiddel vrygestel is, dien die polimeer egter nie verder nie.
Navorsers glo nou dat die polimeerbedekkings op DES hulself kan verhoog inflammasie en vertraag genesing op die plek van stent plasing, en sodoende die risiko van stent trombose verhoog.
Hulle het drie algemene benaderings geneem om hierdie probleem aan te spreek, en verskeie maatskappye ontwikkel nou nuwe stente wat al drie van hierdie benaderings gebruik.
1) "Beter" duursame polimere. DES is nou beskikbaar met behulp van opgedateerde polimeer tegnologie. Hierdie nuwe polimere blyk minder ontsteking te veroorsaak, en bied beter weefselheling op die terrein van behandeling. Daar word geglo dat hulle die risiko van laat trombose aansienlik verminder. Hierdie stents - wat algemeen bekend staan as "tweede generasie DES" - is nou in wydverspreide gebruik regoor die wêreld.
2) Bio-absorbeerbare polimere. DES (ontwikkel en vervaardig in die VSA) is 'n paar jaar in Europa beskikbaar, wat 'n polimeerlaag gebruik wat binne enkele maande geabsorbeer word (verdwyn), wat 'n kaal metaalstent laat. Met ander woorde, hierdie stents bied die voordele van DES vir die eerste paar maande (wanneer restenose algemeen voorkom), en dan word hulle BMS, met 'n verminderde risiko van laat trombose. In Oktober 2015 het die Synergy Stent (Boston Scientific) die eerste bio-absorbeerbare polimeer stent wat in die VSA goedgekeur is.
Verskeie studies is gedoen om bioabsorbeerbare polimeer DES te vergelyk met eerste en tweede generasie DES. In vergelyking met die eerste generasie DES word die late stent trombose verminder met beide die tweede generasie DES en die bioabsorbeerbare polimeer DES. Daar is egter geen aanduiding dat bioabsorbeerbare polimeer DES beter presteer as die tweede generasie DES nie.
Verder, albei die tweede generasie DES en die nuwe polimeer DES benodig nog steeds langdurige terapie met anti-bloedplaatjie dwelms.
3) Bioresorbeerbare stents. Stents is onder ontwikkeling wat heeltemal bioafbreekbaar is - dit wil sê, die hele stent word herabsorbeer en uiteindelik heeltemal verdwyn. Daar word geglo dat die voordele van stenting (die steier effek) nie meer nege tot 12 maande na die prosedure nodig is nie - die stent dien geen verdere doel nie. So hoekom maak dit nie weg nie? Verskeie weergawes van bioresorbeerbare stents is ontwikkel, en is in aktiewe kliniese proewe.
Die onderste lyn
Al die wonderlike ingenieurswese wat ons vandag in stent-tegnologie sien, is beslis indrukwekkend, en dit lyk waarskynlik dat daar vroeër of later stents beskikbaar sal wees wat naby aan die uitskakeling van beide restenose en trombose kom. Maar ons moet 'n paar dinge in perspektief hou.
Eerstens is al hierdie aktiwiteite en al hierdie beleggings in stent-tegnologie daarop gerig om twee probleme (restenose en stent-trombose) aan te spreek wat self veroorsaak word deur ons pogings om kransslagadersiekte (CAD) te behandel met angioplastie en stents. As ons dit nie nodig gehad het om hierdie soort prosedure in die eerste plek te doen nie, sou hierdie soort monumentale poging nie nodig wees nie.
En tweedens, terwyl kardioloë baie vinnig geraak het om indringende behandeling vir CAD aan te beveel, moet ons onthou dat stents regtig nie getoon is om die risiko van hartaanvalle of dood in meeste pasiënte met stabiele CAD aansienlik te verminder nie. Voordat jy saamstem met 'n stent, moet jy met jou dokter praat oor die vraag of 'n stent regtig nuttig sal wees vir jou toekoms, of in plaas daarvan of jy net 'n nuwe chroniese bestuursprobleem sal toevoeg tot die een wat jy reeds het.
Bronne:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, et al. Kaal metaal stents, duursame polimeer dwelm eluerende stents, en bioafbreekbare polimeer dwelm eluerende stents vir kransslag siekte: gemengde behandeling vergelyking meta-analise. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B, et al. Veiligheids- en effektiwiteitsuitkomste van eerste en tweede generasie duursame polimeer dwelm-eluerende stents en biologisch afbreekbare polimeer biolimus eluerende stents in kliniese praktyk: omvattende netwerk meta-analise. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, et al. Biologisch afbreekbare polimeer dwelm-eluerende stents verminder die risiko van stent trombose by 4 jaar by pasiënte wat perkutane koronêre intervensie ondergaan: 'n gepoolde analise van individuele pasiëntdata uit die ISAR-toets 3, ISAR-TEST 4 en LEADERS-gerandomiseerde toetse. Eur Heart J 2012; 33: 1214.