Die koms van angioplastie en stenting het die terapie van koronêre arteriesiekte herleef . In plaas daarvan om baie medikasie vir angina te neem , en in plaas van 'n groot bypass-operasie , kan 'n persoon met beduidende kransslagartakke die buitepasiënt-kateterisasieprosedure hê, waarin die blokkasie met 'n ballon (angioplastie) verwyd is en die slagaar dan gehou word oop met 'n stent.
Stenting het so roetine en gerieflik geword, en die voor- en na-beelde van die sieklike slagaar is so opvallend (selfs 'n tipiese 5de grader sal beïndruk wees), dat die voordele van hierdie prosedure intuïtief voor dokters en pasiënte is. Gevolglik is baie, indien nie, die meeste kardiologiepraktyke byna heeltemal stentgebaseer.
'N Kaskad van probleme
Maar onder die oppervlak het die gebruik van angioplastie en stents altyd nuwe probleme geskep, wat nuwe oplossings vereis, wat self nuwe probleme skep. Die kaskade van probleemoplossing - probleemoplossing - probleem het só gegaan:
In die vroeë dae is angioplastie alleen gebruik. Die gedenkplaat is met 'n ballon gebreek en die geblokkeerde slagaar oopgemaak. Maar dit het vinnig duidelik geword dat 'n aansienlike deel van pasiënte restenose ervaar - die hergroei van weefsel, in reaksie op die trauma van angioplastie - wat die slagaar geleidelik weer sou sluit.
Stents (uitbreibare metaal gaas buise) is ontwikkel om die arterie oop te hou na angioplastie, en verminder restenose. Die oorspronklike kaalmetaalstents (BMS) het behoorlik gehelp (die risiko van restenose is sowat die helfte verminder), maar die restenose-voorval het hoog genoeg gebly om lastig te wees. So dwelm-eluerende stents (DES) is ontwikkel.
Hierdie DES is bedek met een van die verskeie middels wat weefselgroei inhibeer, en as gevolg daarvan is die probleem van restenose geminimaliseer.
Maar met die wydverspreide gebruik van DES is die probleem van laatstentrombose erken. Stent-trombose, die skielike en gewoonlik katastrofiese stolling van die kransslagader by die stent, was nog 'n paar weke of maande na stentplasing. Die risiko van vroeë stent-trombose word aansienlik verminder deur die gebruik van twee antiplatelet-middels wat stolling inhibeer (sogenaamde "dual-anti-platelet therapy" of DAPT).
Maar dan het die late stent-trombose - trombose wat 'n jaar of meer na stentplasing plaasgevind het - 'n duidelike probleem geword met die wydverspreide gebruik van DES. Terwyl die laatstentrombosevoorval nogal laag is, wat na verwagting in een van 200 - 300 pasiënte elke jaar na die eerste jaar voorkom, is dit amper altyd 'n katastrofiese gebeurtenis wat tot die dood of groot hartskade lei.
Die risiko van laatstentrombose word deur sommige kenners gedink hoër as DES met BMS, waarskynlik omdat die middel wat weefselgroei inhibeer, die metaal van die stent blootgestel word aan die bloed, en sodoende potensiële stolling veroorsaak.
- Lees oor die voortgesette probleem van stent trombose.
As gevolg van die bedreiging van laat trombose, word dit nou aanbeveel dat DAPT vir ten minste 'n jaar na stentplasing voortgesit word. Maar nuwe inligting wat uit die onlangse gepubliseerde DAPT-studie (November 2014) kom, veroorsaak dat baie dokters aanbeveel dat DAPT vir ten minste 30 maande na stentplasing voortgesit word, en moontlik vir ewig.
Ongelukkig veroorsaak DAPT self baie probleme by baie pasiënte. Pasiënte wat DAPT neem, is baie meer vatbaar vir bloeding, waarvan sommige lewensgevaarlik kan wees. Beduidende trauma (soos 'n motorongeluk) terwyl jy DAPT neem, kan 'n matige besering in 'n noodlottige geval veroorsaak.
En die beheer van bloeding tydens operasie by 'n pasiënt wat DAPT neem, is byna onmoontlik - so amper geen chirurg sal op 'n pasiënt wat hierdie middels gebruik, werk. Terselfdertyd toon bewyse dat indien DAPT om een of ander rede na 'n stent gestop word - selfs 'n paar jaar nadat die stent geplaas is - daar 'n onmiddellike styging in die stent-trombose-voorval is.
Sodat pasiënte na die ontvangs van 'n stent hulself op 'n onhoudbare plek bevind. Hul chirurg kan daarop aandring dat hulle hul DAPT stop sodat hulle hul galblaas kan uitskakel of hul heup vervang word, en hul kardioloog mag daarop aandring dat hulle nooit hul DAPT om enige rede hoegenaamd stop nie.
Vra die regte vraag
Te veel kardioloë begin met die feit dat stents natuurlik die keusebehandeling is, en dan vra: "Aangesien 'n stent nodig is, hoe optimaliseer ek my pasiënt se uitkoms?" As u enige moderne kardiologie konferensie bywoon, sal u verskeie kundiges gesluit in omstrede debatte oor die optimalisering van pasiënte se uitkomste na die gebruik van stents. Moet BMS eerder gebruik word as DES? Is die nuutste generasie DES veiliger as vorige generasies? Moet DAPT vir 6 maande, 12 maande, 30 maande, vir altyd gegee word? Wat van stent pasiënte wat bloeding probleme, of wat nodig het chirurgie?
As jy 'n pasiënt met kransslagvatsiekte is en jou dokter 'n stent aanbeveel, moet jy die stopteken opstel en jou dokter versoek om sy / haar uitgangspunt te heroorweeg. Gegewe die kwessies en onbeantwoorde vrae wat die gebruik van enige stent bywoon, is 'n stent regtig nodig? Is daar ander behandelings beskikbaar wat toegepas kan word voordat u by 'n stent ingaan?
As jy akute koronêre sindroom het - onstabiele angina of 'n hartaanval - dan is jou dokter byna seker reg. Jy is in 'n aansienlike onmiddellike gevaar as gevolg van 'n onstabiele koronêre arterieplaat, en angioplastie / stenting is heel waarskynlik die beste benadering om jou hartstatus te stabiliseer.
Maar as jy net 'n stabiele angina het , of as jy 'n beduidende blokkasie het wat glad nie simptome lewer nie, is angioplastie en stenting beslis nie die enigste opsie nie. Dit is waarskynlik nie die beste opsie nie. Uitkomste is oor die algemeen so goed of beter met mediese terapie en lewenstylveranderinge. En onthou dat 'n stent nie 'n eenmalige proposisie is nie; as jy 'n stent kry, gaan jy op langtermyn mediese terapie wees - baie ernstige mediese terapie - in elk geval. Daarbenewens word baie kundiges nou bevraagteken oor die doeltreffendheid van stentterapie vir stabiele angina .
So: jy moet jou dokter vra om 'n stap terug te maak. Eerder as om te aanvaar dat 'n stent die antwoord is, en dan konsentreer op al die mediese probleme wat opduik sodra 'n stent gebruik word, moet jou dokter eerder vra: "Gegewe hierdie pasiënt se kardiale toestand, algemene gesondheidstatus en vooruitsigte, hoop en aspirasies, wat is die optimale terapie vir sy / haar kransslag siekte? "Daar is gewoonlik 'n aantal behandelingsopsies - en almal moet oorweeg word.
'N Stent kan inderdaad die regte antwoord wees, maar dit is 'n vasberadenheid wat eers gemaak kan word nadat die regte vraag gevra is.
Bronne:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Twaalf of 30 maande dubbele antiplateletterapie na dwelm-eluerende stents. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A en Chieffo A. Dubbele antiplatelet terapie na dwelm-eluerende stents-Hoe lank om te behandel? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. Dwelm-eluerende stent- en koronêre trombose: biologiese meganismes en kliniese implikasies. Sirkulasie 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Voorkoms, voorspellers, en uitkoms van trombose na suksesvolle inplanting van dwelm-eluerende stents. JAMA 2005; 293: 2126.