Wat die ORBITA-verhoor vir jou moet beteken
In November 2017 is die resultate van 'n unieke kliniese proef in die Lancet gerapporteer, wat onmiddellik die kardiologie-wêreld in onstuimigheid gooi. Die ORBITA-verhoor het drie dekades van kardiologie dogma uitgedaag met betrekking tot die effektiwiteit van die behandeling van stabiele angina met stents . Stents, die ORBITA-verhoor gesluit, het geen meetbare kliniese verbetering in stabiele angina aangebied in vergelyking met 'n sham-prosedure nie.
Kan dit wees dat die voordele wat kardioloë al hierdie tyd toegeskryf het aan stents, regtig te danke is aan niks meer as 'n placebo-effek nie? Kenners het oornag in strydlyne gevorm. Een groep het verklaar dat die ORBITA-verhoor die praktyk van stenting vir stabiele angina moet beëindig. Die tweede groep kundiges het daarop aangedring dat die ORBITA-verhoor, terwyl dit interessant was, dodelik gebrekkig was en nie die kliniese praktyk hoegenaamd moes verander nie.
Hierdie byeenkoms oorlog lyk soos een wat nie vir 'n paar jaar opgelos sal word nie. Dit is natuurlik hoe die kliniese wetenskap vorder. Die vraag vir ons is: Wat is 'n persoon wat vandag met stabiele angina te doen het (terwyl die kenners steeds twis) wat nou gedoen moet word?
As ons terugstap en objektief na die beskikbare data kyk, blyk dit nie so moeilik om 'n benadering tot die hantering van stabiele angina wat sinvol is, aan te spreek nie, en pas ook die bewyse uit die kliniese proewe (insluitend ORBITA) aan as dit bestaan vandag.
Stents vir Stabiele Angina
Stents is draaddraadstutte wat tydens 'n angioplastiese prosedure binne 'n geblokkeerde slagaar uitgebrei word. In angioplastie word 'n ballon op die plek van die aterosklerotiese gedenkplaat opgeblaas om die blokkasie te verlig. Die stent word gelyktydig ontplooi om die slagaar oop te hou.
Angioplastie plus stenting word dikwels deur dokters verwys as "perkutane koronêre intervensie" of PCI.
PCI is ontwikkel as 'n minder indringende plaasvervanger vir bypassingsoorplanting van die hartganger , 'n oop-hartchirurgiese prosedure. Sedert PCI ontwikkel is, is die persentasie pasiënte met kransslagadersiekte wat met bypass-chirurgie behandel word, aansienlik gedaal.
Daar is tye wanneer die gebruik van PCI krities belangrik is. Onmiddelike PCI verbeter die uitkomste van mense wat aan akute koronêre sindroom (ACS) ly, ' n reeks lewensgevaarlike probleme wat veroorsaak word deur 'n akute blokkasie van 'n kransslagader. Die drie kliniese sindrome wat deur ACS veroorsaak word, sluit in onstabiele angina , ST-segment-verhoging-miokardiale infarksie (STEMI) , en nie-ST-segment-hoogte-miokardiale infarksie (NSTEMI) . Vir baie van hierdie sindrome is vinnige PCI tot stand gebring, deur verskeie kliniese proewe, as die behandeling van keuse.
Vir baie jare was stenting ook die behandeling van keuse vir meeste mense wat stabiele angina-angina gehad het wat veroorsaak is deur 'n meer chroniese, vaste, gedeeltelike blokkasie in 'n kransslagader. Daardie PCI-verligte angina in hierdie mense was vir almal voor die hand liggend, en dit is aanvaar dat hulle ook 'n verminderde risiko van daaropvolgende hartaanvalle sou hê.
Dan, in die laat 2000's, het die COURAGE-verhoor getoon dat PCI nie die risiko van hartaanval of dood in mense met 'n stabiele angina meetbaar verminder het nie, in vergelyking met aggressiewe mediese terapie . Sedertdien het kliniese riglyne kardioloë aangemoedig om slegs PCI in stabiele angina te gebruik om simptome van angina te verlig, en slegs in mense wat nie effektief met medikasie behandel kon word nie.
Alhoewel dit moeilik is om objektief te dokumenteer, blyk dit dat baie kardioloë (ten spyte van wat die riglyne sê en ten spyte van die getuienis uit kliniese proewe) steeds stenting as eerste-line terapie vir stabiele angina gebruik het, en nie as tweede-lynterapie in mense wat dwelms misluk.
Hulle doen dit, hulle sal ons vertel, want niks klop 'n stent om van angina ontslae te raak nie.
Trouens, feitlik almal het geglo dat stents die mees effektiewe manier is om angina te verlig, selfs diegene wat kardioloë aangespoor het om eers aggressiewe mediese terapie te probeer. Dit het virtuele dogma geword: Ten spyte van al sy nadele, is stenting 'n baie betroubare en effektiewe manier om stabiele angina te behandel.
Maar nou het die ORBITA-verhoor hierdie dogma in onstuimigheid gegooi.
Wat die ORBITA-studie gedoen het
Die ORBITA-ondersoekers het 'n verrassende hipotese getoets. Hulle het gevra: Wat as die angina reliëf wat pasiënte na 'n stent ervaar, nie te danke is aan die opening van die slagaar nie, maar is 'n placebo-effek? Om hierdie hipotese te toets, het hulle die werklike stenting vergelyk met 'n sham stenting prosedure.
Hulle het 200 mense ingeskryf met stabiele angina en minstens een beduidende blokkasie in 'n kransslagader (meer as 70 persent geblokkeer). Na 'n tydperk van ses weke om mediese behandeling te optimaliseer, en na uitgebreide baseline toetsing om die omvang van hul angina en hul oefenkapasiteit te meet, was vakke willekeurig om 'n stent- of 'n sham stent-prosedure te ontvang. In die skam prosedure het vakke die hele PCI-prosedure ontvang, insluitende die insluiting van 'n draad oor die blokkasie, behalwe dat geen angioplastie of stent eintlik uitgevoer is nie. Na die prosedure het beide groepe die aggressiewe anti-bloedplaatjie terapie ontvang wat gereeld na PCI gebruik word .
Na ses weke is alle vakke weer getoets om die omvang van hul angina en oefenvermoë te meet. Die ondersoekbeamptes het bevind dat terwyl diegene wat eintlik stents ontvang het, 'n bietjie meer verbetering as diegene wat die sham-prosedure gehad het, die verskil tussen die twee groepe nie naby aan statisties betekenisvol was nie.
Daarom het hulle tot die gevolgtrekking gekom dat stenting nie meetbaar beter is as 'n sham-prosedure vir die behandeling van mense met stabiele angina nie.
Reaksies op die ORBITA-studie
'N Redaksionele in Lancet wat gepaard gegaan het met die publikasie van die ORBITA-verhoor, het verklaar dat hierdie studie "diep en verreikend" is en dat formele behandelingsriglyne hersien moet word om die gebruik van PCI in pasiënte met stabiele angina te "downgrade".
Intervensionele kardioloë (diegene wat PCI verrig), deur hul organisasie (die Vereniging vir Kardiovaskulêre Angiografie en Intervensies, SCAI), het vinnig 'n uitgebreide kritiek op ORBITA vrygestel. Die SCAI het onder meer aangedui dat die pasiënte wat ingeskryf het, relatief lae vlak angina gehad het (dit is baie dat kandidate nie in die eerste plek kandidate vir PCI moes wees nie); Die hoof eindpunt van die verhoor (oefen tyd) is berug subjektief en onderhewig aan groot veranderlikheid; die studie is klein en van kort duur; en die een werklike objektiewe maatstaf van iskemie wat in die verhoor uitgevoer is ('n maatstaf genaamd die "peak stress wall motion score index") het aansienlike verbetering met PCI getoon. Daarom, hulle aflei, die resultate van ORBITA, terwyl interessant, moet nie gebruik word om die kliniese praktyk te verander nie.
So, soos u kan sien, is die strydlyne geteken, en ons moet voorberei vir 'n paar jaar se loopgraafoorlog.
Wat moet ons van alles doen?
Die ORBITA-proef stel wel in die vraag hoe effektief PCI is om die simptome van stabiele angina te behandel. Kardioloë moet nie aanvaar nie, soos dit gedoen het, dat die verligting van selfs hoëgraadse blokkasies in 'n kransslagader magies simptome laat verdwyn.
Tog, die intervensionele kardioloë verhoog baie wettige probleme met die ORBITA-studie. Die een wat ons as die grootste probleem moet tref, is hierdie: Die pasiënte wat in hierdie proef gerandomiseer het, het relatief lae graad angina, en onder huidige riglyne moes baie van hulle nooit die eerste kandidate vir PCI gewees het nie. Met ander woorde, ons moet nie verwag dat stenting baie van die effek by sulke pasiënte sal hê nie. Die feit dat dit nie veel effek gehad het nie, moes van voor af voorsien wees.
Terselfdertyd moet intervensioniste nie te veel troos in hul kritiek op die verhoor neem nie. Die ORBITA-studie toon inderdaad dat in 'n groot kategorie pasiënte wat huidiglik PCI in die werklike wêreld ontvang (dit wil sê mense met "beduidende" blokkasies wie se simptome min of matig is), doen stenting regtig nie meetbare goed.
Dus, selfs as ORBITA nie regverdig om huidige formele riglyne te verander nie, regverdig dit wel die wydverspreide huidige mediese praktyk.
As jy Stabiele Angina Vandag het
Stents het die behandeling van koronêre arterie siekte herleef. Vir mense wat een van die akute koronêre sindrome het, het PCI tot beduidende vermindering van vroeë dood en gestremdheid gelei. En in baie mense met ernstige, afwykende stabiele angina ('n groep wat nie in die ORIBTA-proef getoets is nie), het PCI gelei tot 'n groot verbetering in simptome.
Stents moet egter vermy word waar moontlik. Benewens die risiko wat betrokke is by die uitvoering van die PCI-proses self, skep die teenwoordigheid van 'n stent 'n langtermynbestuursprobleem vir beide die dokter en die pasiënt wie se uiteindelike resolusie onduidelik bly. Is dit ooit veilig om die kragtige anti-bloedplaatjie dwelms wat na PCI benodig word, te stop? (In die besonder, verskeie pasiënte in die ORIBTA-proef wat die siekteprosedure gehad het, het tydens die opvolging groot bloeding episodes gehad.) Lees meer oor die voortdurende probleem met stents .
As jy vandag stabiele angina het, moet jou kardioloog nie entoesiasties wees oor die uitvoer van PCI nie. Stenting sal nie jou mediese probleem heeltemal verlig nie (selfs as dit jou angina suksesvol behandel); Inteendeel, stenting sal een chroniese bestuursprobleem vir 'n ander verhandel.
In plaas daarvan om direk na PCI te spring, moet die kardioloog in die meeste gevalle 'n aggressiewe, stapsgewijze verhoor van anti-anginale mediese behandeling aanmoedig, en die persoon met stabiele angina moet die idee verwelkom om met mediese behandeling te begin. Albei partye moet geduldig wees, omdat die bereiking van optimale mediese terapie verskeie weke of selfs maande kan duur.
As beduidende angina 'n probleem bly, selfs na 'n aggressiewe verhoor van mediese terapie, dit is wanneer 'n stent ernstig oorweeg moet word. Lees meer oor of jy regtig 'n stent nodig het .
'N Woord Van
Die ORBITA-verhoor skep beduidende onrus in die wêreld van kardiologie met betrekking tot die behandeling van stabiele angina.
As jy egter 'n stabiele angina het, moet die resultate van hierdie verhoor nie jou behandeling baie kompliseer nie, solank jy en jou dokter objektief na die bewyse kyk.
Terwyl die ORBITA-verhoor nie voorkom dat 'n verandering in hoe stabiele angina behandel moet word nie, regverdig dit 'n verandering in hoe dit dikwels deur werklike kardioloë behandel is.
> Bronne:
> Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et al. Perkutane Koronêre Intervensie In Stabiele Angina (Orbita): 'n Dubbele Blind, Randomized Controlled Trial. Lancet 2017; DOI: 10,1016 / S0140-6736 (17) 32714-9. abstrakte
> Bruin DL, Redberg RF. Laaste Spyker In Die Kis Vir Pci In Stabiele Angina? Lancet 2017; DOI: 10,1016 / S01406736 (17) 32757-5. redaksionele
> Vereniging vir Kardiovaskulêre Angiografie en Intervensies. SCAI ondersoek sterkte en swakhede van Sham PCI-verhoor. 2 November 2017. https://medicalxpress.com/news/2017-11-scai-strengths-weaknesses-sham-pci.html