Aktiewe Surveillance, Chirurgie, of Straling? Wat die studie sê
As gevolg van die afwesigheid van goed ontwerpte vergelykende studies, was die behandeling seleksie vir prostaatkanker baie kontroversieel. In Oktober 2016 het twee landmerkartikels wat in die New England Journal of Medicine gepubliseer is, 10 jaar se verslagdoening uit 1.643 vrywilligers wat toegelaat word om willekeurig toegewys te word (soortgelyk aan "tekende strooitjies") vir behandeling met chirurgie, straling of aktiewe toesig.
Die eerste studie het 10-jarige oorlewingsuitkomste vergelyk, terwyl die tweede metgeselstudie vraelyste gebruik het om die lewenskwaliteituitkoms te vergelyk. Eerstens sal ons die oorlewingsvraag bespreek. Dan sal ons die kwaliteit van lewensimplikasies bespreek.
Die belangrikheid van studieontwerp
Om vrywilligers te vind om deel te neem aan 'n ewekansige toegewysde terapie, eerder as om selfbehandeling te kies, is moeilik om te bereik. Dit is geen verrassing dat dit die enigste studie is wat ooit van hierdie tipe gepubliseer is nie. Desalniettemin is randomisering noodsaaklik om te verseker dat pasiënte in elk van die drie groepe ewe gesond is en 'n soortgelyke tipe prostaatkanker het. Sonder 'n versekering van pariteit tussen die groepe, sou die studieuitslae onbetroubaar wees.
Vergelyk jouself met die studie
Die belangrikste waarde van 'n gerandomiseerde studie is dat pasiënte met pasiënte met 'n pasiënt gediagnoseer kan word, akkurate inligting kry oor hoe die drie mees algemene behandelingsbenaderings vergelyk.
Om akkurate vergelykings te maak, moet 'n pasiënt se profiel egter dieselfde wees as die pasiënte wat aan die studie deelgeneem het. Dus, laat ons die profiel van die studie deelnemers hersien. Hul ouderdomme het gewissel van 50 tot 69, met die gemiddelde ouderdom 62. Die gemiddelde PSA was 4.6. In een vierde van die mans kan die dokter 'n knoop op die prostaat met sy vinger voel.
Nege uit tien van die mans het PSA-vlakke minder as tien gehad (hoewel daar 'n paar pasiënte met PSA-vlakke tussen 10 en 20 was). Drie-vierde van die mans het Gleason 3 + 3 = 6 gehad. Een-vyfde het Gleason 7 gehad en een uit vyftig van die mans het Gleason-tellings van 8 tot 10 gehad.
Monitering Met Aktiewe Surveillance
Monitering van enigiets wat "kanker" genoem word, sit swak met pasiënte en dokters. Dit is 'n redelike nuwe idee en die metodologie is steeds besig om te ontwikkel. Die moniteringsmetode in hierdie studie het byna uitsluitlik op PSA berus. Die gebruik van opvolgbiopsies of beeldvorming met multiparametriese MRI is nie aanbeveel nie. Dit is ongewoon volgens vandag se standaarde. Oor die 10 jaar van die studie het byna die helfte van die mans in die toesiggroep chirurgie of bestraling gehad wat nie ongewoon is nie. Die basiese filosofie agter aktiewe toesig is om mans noukeurig te kyk, en as die kanker groei, pas kuratiewe behandeling toe voordat die kanker versprei.
Die impak van behandeling op oorlewing
Die primêre ontwerp van die studie was om een vraag- oorlewing te beantwoord . Wanneer mans eers hoor dat hulle kanker het, word die meeste verbruik met gedagtes oor hoe om vroeë sterftes te vermy. As oorlewing die prioriteit is, berig hierdie studie duidelik dat behandelingsbenadering geen verskil maak nie .
In al drie groepe was die resultaat dieselfde. Slegs 1 persent van die mans ('n totaal van 17 mans) het in die eerste 10 jaar aan prostaatkanker gesterf. Hierdie syfer is selfs laer as ons kyk na wat die uitslag sou gewees het as die mans met Gleason 7 en / of 'n tasbare knoop uitgesluit is van die studie. In die eerste 10 jaar was daar slegs ses sterftes by mans met Gleason 6 en 'n normale rektale eksamen (die ses mans is ewe verdeel oor die drie groepe). Die impak van behandeling op mortaliteit, ten minste gedurende die eerste 10 jaar, lyk irrelevant.
Wat oor metastase?
Maar wat van na 10 jaar?
Dit is nie 'n super hoë prioriteit vraag by mans wat 70 stoot nie; mans in hul 80's is meer geneig om te sterf van onverwante oorsake. Maar dit is beslis 'n relevante vraag vir mans wat in hul 50's is. Die studie rapporteer 'n effens hoër risiko om metastase te ontwikkel vir die groep mans wat op toesig was in vergelyking met onmiddellike chirurgie of bestraling. Spesifiek, slegs 29 mans, 13 wat chirurgie gehad het en 16 wat bestraling gehad het, het ná 10 jaar met metastase geleef; terwyl 33 mans met toesig metastase gehad het . Dit bereken op 'n 3 persent hoër risiko van metastase met toesig in vergelyking met onmiddellike chirurgie of bestraling. Nie 'n groot verskil nie, maar beslis gevolglik as jy een van die ongelukkige mans in die 3 persent is.
Die impak van metastase op oorlewing
Aangesien minstens 50 persent mans wat metastase ontwikkel, uiteindelik sal sterf van prostaatkanker, blyk dit dat mans wat met aktiewe toesig behandel word, 'n effens hoër sterftesyfer (miskien 1 tot 2 persent hoër) sal hê wat kom vanaf 10 tot 20 jaar na diagnose voor, in vergelyking met die mans wat onmiddellike chirurgie of bestraling ondergaan. Hierdie feit moet egter met 'n groot soutgraan geneem word, aangesien die toesigstegnieke wat gebruik word, onvoldoende is deur moderne standaarde. Soos hierbo genoem, is die mans net gekyk met PSA. Hulle het geen gereelde skandering met multiparametriese MRI gehad nie , en ook nie enige siftingswillekeurige biopsies op 'n geskeduleerde basis uitgevoer nie. Hierdie pasiënte was redelik gelaat om hulself te vergoed. As gevolg van hierdie verstommende vlak van verwaarlosing, blyk 'n verhoogde metastasietempo van slegs 3% eintlik redelik laag.
Surveillance Tegnologie het dramaties verbeter
Daar is nog 'n dwingende rede om te glo dat die hoër metastasietempo wat in hierdie studie gerapporteer word, die gevaar van aktiewe toesig oorskat . Die profiel van die mans wat tot hierdie studie toegelaat is, is nie tipies van die tipe mans wat normaalweg aanbeveel word vir aktiewe toesig nie. Meer as 'n vierde van die mans in hierdie studie het 'n Gleason-telling van 7 of hoër gehad, 'n tasbare knoop wat op digitale rektale ondersoek van hul prostaat, of albei, opgespoor is. Dit is 'n veel meer aggressiewe tipe kankerprofiel as wat gewoonlik aangeraai word vir monitering.
Tegnologiese Verbeteringe Met Chirurgie Of Straling?
Voordat ons ons bespreking van oorlewing verlaat en verder gaan na die bespreking van lewensgehalte, het ek nog een waarneming om aan te bied. Ek het die studie se metodologie gekritiseer deur slegs op PSA monitering te staatmaak as onvoldoende. Maar wat van die tegnieke vir chirurgie of bestraling? Sal ons 'n hoër genesingskoers verwag deur gebruik te maak van 2016 tegnologie in vergelyking met wat die mans in hierdie studie ontvang het? Die kort antwoord is nee. Alhoewel studie van robotchirurgie vinniger genesing rapporteer, is die kuurkoerse en die tempo van seksuele en urinêre herstel nie verbeter nie. Met betrekking tot die eksterne straalbestraling, is geneeswaardes en newe-effekte met moderne IMRT in dieselfde reeks.
Lewensgehalte, indien oorlewing dieselfde is
Die strewe na aktiewe toesig maak net sin wanneer dit deur 'n lewensgehaltekwaliteit geïnterpreteer word. Die enigste rede om kuratiewe behandeling te verwerp, is die gegronde bekommernis dat normale seksuele en urinêre funksie ernstig benadeel sal word. As behandeling geen newe-effekte gehad het nie, kon almal behandeling hê; mans kan voortgaan met hul lewens en vergeet van monitering buite 'n periodieke PSA-tjek. Laat ons egter die mees algemene behandelingsverwante probleme aanspreek, die risiko van impotensie en inkontinensie.
Vraelyste Voor en Na Behandeling
In die metgeselstudie wat lewensgehalte evalueer, is alle deelnemers bevraagteken oor hul seksuele funksie en urienbeheer voor behandeling, 6 en 12 maande na behandeling, en jaarliks daarna. In hierdie vergelyking is chirurgie maklik geïdentifiseer as die ergste opsie vanuit 'n lewenskwaliteit. Voor behandeling het slegs 1 persent van die mans urinêre inkontinensie gehad en benodig absorberende pads. Maar dit het ses maande na die operasie tot 46 persent gestyg en het 6 jaar later stadig tot 17 persent verbeter. Ses jaar ná straling aan die ander kant, benodig slegs 4 persent van die mans 'n pad. Agt persent van die mans op toesig het 'n pad nodig (onthou dat byna 50% mans op aktiewe toesig 'n vertraagde operasie of bestraling ondergaan het).
Die impak van behandeling op seksuele funksie
Ek dink die mees beknopte manier om die studiebevindinge oor seksuele funksie / impak te kommunikeer, is om u 'n direkte aanhaling uit die studie te gee:
"By baseline het 67 persent van mans berigte gekry wat genoeg is vir omgang, maar met 6 maande wat in die aktiewe moniteringsgroep tot 52 persent geval het, tot 22 persent in die stralingsgroep en tot 12 persent in die operasiegroep. Erektiele funksie was steeds in die chirurgiegroep op alle tye, en hoewel daar op 3 jaar tot 21 persent herstel was, het hierdie koers weer tot 17 persent na 6 jaar gedaal. Die koers op 6 jaar vir die stralingsgroep was 27 persent. Die koers in die aktiewe moniteringsgroep was 41 persent op 3 jaar en 30 persent op 6 jaar. "
Alhoewel daar 'n onvermydelike afname in seksuele funksie met verloop van tyd in hierdie betreklik bejaarde mans sal wees, toon resultate steeds dat chirurgie 'n veel groter negatiewe impak het as straling of aktiewe toesig. Soos in die studie aangedui, is 'n derde van die mans in hierdie ouderdomsgroep reeds onopvallend voor behandeling. Aangesien voorheen impotente mans nie meer impotent met bestraling gemaak kan word nie en ander ernstige newe-effekte skaars was, blyk dit min motivering om straling te voorkom in die subgroep mans wat reeds impotensie het.
Gevolgtrekkings van hierdie twee landmarkstudies
Eerstens, oorlewingsyfers met aktiewe toesig is gelyk aan onmiddellike chirurgie of bestraling tot 10 jaar. Om veiligheids- en oorlewingsperke van meer as 10 jaar te verseker, moet mans wat die aktiewe toesig oorweeg, die teenwoordigheid van enige Gleason-graad siekte van 7 of hoër uitsluit met 'n multiparametriese MRI by basislyn gevolg deur jaarlikse skanderings. Tweedens, oorlewingsyfers met straling is gelykstaande aan chirurgie, maar met veel minder urinêre en seksuele newe-effekte. Afgesien van sy seksuele newe-effekte, is straling opvallend goed verdra. As behandeling nodig geag word, is straling 'n baie beter manier om prostaatkanker te behandel as met chirurgie.