Het nuwe generasie dwelms die reëls oor MIV-nakoming verander?
Geneesmiddelafhanklikheid bly 'n belangrike komponent om MIV-infeksie suksesvol te behandel en te bestuur. In teenstelling met chroniese medikasie wat gebruik word om siektes soos hartsiektes of diabetes te behandel, wat so min as 70% nakoming vereis om die kliniese doelwitte te bereik , vereis antiretrovirale terapie (of ART) nagenoeg volmaakte nakoming van virusse onderdrukking en voorkom die voortydige ontwikkeling van dwelm weerstand .
Maar aangesien ons nou 'n nuwe, verbeterde generasie antiretrovirale middels het , is die reëls noodwendig dieselfde?
Die 95% Adherence Mantra
MIV-behandeling riglyne dikteer tradisioneel dat pasiënte meer as 95% nakoming moet handhaaf ten einde volgehoue virale onderdrukking te verseker. Vir 'n daaglikse geneesmiddelregime, vertaal dit ongeveer 14 dae van af en toe, gemiste dosisse oor die loop van 'n jaar.
Sommige het egter begin argumenteer dat die 95% mantra gegrond is op data wat in die laat 1990's versamel is, toe dwelmregime meer kompleks was en dwelms het baie korter halfleeftye gehad. Alhoewel daar min is wat 85% of selfs 90% as die "nuwe" nakomingsterme sal verkondig, glo baie dat die noodsaaklikheid om pasiënte te berat of stigmatiseer om minder as volmaak te wees, is nêrens so noodsaaklik as wat dit 10 jaar gelede was nie.
Tog is daar genoeg mense wat glo dat die verlaging van die hechtingsdrempel (of selfs 'n verandering voorstel) is 'n fout, wat toelaat dat vlakke van glip wat slegs mettertyd sal toeneem.
Daar is bewyse om hierdie argument te ondersteun. Volgens data wat deur die Amerikaanse Sentrums vir Siektebeheer en -voorkoming (CDC) voorberei is, is ongeveer 30% van die Amerikaners op ART nie in staat om virale onderdrukking te bereik nie. Die meeste is dit eens dat suboptimale nakoming hierin 'n sleutelrol speel, terwyl ander studies daarop dui dat die nakoming tradisioneel afneem na die eerste "wittebrood" maand na aanvang van ART.
Daar is egter genoeg bewyse om te ondersteun dat nuwe generasie middels veel meer "vergewensgesind" is in soverre weerstand betrokke is, veral "verhoogde" middels wat langer plasma tydskonsentrasies kan handhaaf.
Maar is die getuienis genoeg om 'n verslapping van nakomingspraktyke te vra? Selfs met die beter, doeltreffender antiretrovirale medisyne, is ons nog in daardie stadium nog?
Weeg die bewyse
Protease-inhibeerders (PI's) is 'n uitstekende voorbeeld van vooruitgang in moderne kuns. Vandag word PI's bykans universeel "versterk" , omdat hulle saam met 'n sekondêre middel toegedien word om die serumhalfleeftyd van die PI te verleng. 'N Meta-analise van vyf hoofstudies dui daarop dat PIs-soos Prezista (darunavir) wat deur die nuwe generasie versterk word, eintlik net 81% nakoming benodig om virale onderdrukking te verkry.
Daarenteen blyk dat ouer verhoogde PIs soos Kaletra (lopinavir + ritonavir) minder doeltreffend is as toediening onder 95% daal, met een studie wat daarop dui dat slegs 53% van die pasiënte onopspoorbare virusvragte onder hierdie toedieningsvlak kan bereik.
Navorsing is baie minder duidelik oor die impak van nakoming op ander klasse van antiretrovirale middels. Alhoewel sommige studies het getoon dat nie-nukleosied-omgekeerde transkriptase-inhibeerders (NNRTI) -middels soos Sustiva (efavirenz) slegs 80% tot 90% -voldoening nodig het wanneer dit gebruik word in kombinasie met 'n verhoogde PI, argumenteer ander dat hoë vlakke van nakoming nog steeds vereis word tot die moontlike potensiaal vir weerstand en kruisweerstand teen ander NNRTI-middels.
Net so het die CPCRA EERSTE studie bevind dat weerstandsnyke onder nukleosied-omgekeerde transkriptase-inhibeerders (NRTI) -middels soos Retrovir (AZT, zidovudien) in direkte verband met afname in dwelmafhanklikheid toeneem.
Daar is tans min studies beskikbaar om die verwantskap tussen aanhegting en nuwe generasie medisyne soos Intelence (etravirine) of selfs die gewilde nukleotied analoog, Viread (tenofovir), te assesseer. Net so, van die integrase-inhibeerders wat vir gebruik goedgekeur is, dui slegs een klein studie van Isentress (raltegravir) aan dat die nakoming van 90% aanvaarbaar kan wees.
Moet een (of verskeie) dosisse my ontbreek?
'N Afsonderlike dosis ontbreek of nie betyds 'n dosis neem nie, is iets wat met almal op chroniese medikasie gebeur.
Vir die grootste deel behoort dit nie onnodige kommer te veroorsaak nie. Hoe langer of meer gereeld hierdie verval egter voorkom, hoe minder kan die dwelms onopspoorbare virale onderdrukking handhaaf.
Een studie wat deur die Nasionale Instituut vir Aansteeklike Siektes in Rome gedoen is, het getoon dat gapings in terapie van net twee dae in die loop van 'n maand gelei het tot 'n vyfvoudige toename in die voorkoms van opspoorbare virale aktiwiteit. Ondersteunende navorsing in 2013 het getoon dat selfs volgehoue "na-waarneembare" virale vragte (tussen 50 en 199 kopieë / ml) kan lei tot 'n 400% groter risiko van virologiese mislukking.
Net so het navorsing van die Côte de Nacre-universiteitshospitaal in Frankryk getoon dat langer gapings in ART die waarskynlikheid van behandelingsmislukking verhoog het , met onderbreking van 15 dae wat 'n 50% waarskynlikheid van virale herstel veroorsaak.
In 'n soortgelyke rigting, het die toetse vir toediening en doeltreffendheid van protease inhibeerterapie (AEPIT) die impak van dosis-tydfoute op virale aktiwiteit bestudeer. Volgens die navorsing het pasiënte wat tot drie uur toegang gehad het, aan weerskante van hul normale doseringstyd 300% groter virale aktiwiteit as diegene wat hul medikasie betyds ingeneem het.
So, wat beteken dit vir my?
Daar is min twyfel dat nuwe generasie dwelms makliker om te gebruik en te verdra, en bied groter "vergifnis" as 'n pasiënt die vreemde dosis mis. En terwyl ons duidelik beweeg na langerwerkende dwelms wat minder gereelde dosering vereis, is die jurie nog steeds op die vraag of dit 'n werklike verandering in die aanhegtingsaanbevelings voorskadu.
Uiteindelik is ART gebaseer op 'n kombinasie van antiretrovirale middels, elk met verskillende halfleeftye en farmakokinetika. Sommige van die regimes het kleiner marges vir foute; ander groter. Vanuit 'n praktiese oogpunt sal dit teenproduktief wees om die nakomingsdoelwit by elke behandelingsregime te verander.
In plaas daarvan moet kwessies van nakoming nagekom word met groter toleransie van behandelaars en minder angs van pasiënte wat bang is om hul tekortkominge te erken. Indien nodig, vereis dit groter interaksie tussen pasiënte en verskaffers, met spesifieke doelstellings en intervensies om optimale, lewensgetroue nakoming te verseker. Dit moet insluit:
- Proaktiewe assessering van aanhegtingsgrense voor ART-inisiasie (bv. Werkskedule, kinders, openbaarmaking, isolasie, ens.).
- Deurlopende evaluering en samewerking om enige nuwe of bestaande probleme aan te spreek (insluitend behandelings newe-effekte, gesinsprobleme, emosionele probleme, ens.).
- Vereenvoudiging van die behandelingsregime, waar aangedui
- Die aanspreek van veranderlike faktore wat verband hou met swak nakoming (bv. Middelmisbruik, depressie, dakloosheid, ens.)
- Die gebruik van aanhegtings toestelle (bv. Medikasie organiseerders, herinneringstoestelle) of aanhegingsondersteuningstelsels.
Kortom, dit is meer produktief om nakoming nie so baie aan te spreek in terme van " Hoeveel is genoeg ?," maar eerder as 'n manier om die gereedskap te identifiseer om te verseker dat ART 'n funksionele, stresvrye deel van 'n mens se alledaagse roetine is .
As dit bereik kan word, kan die vraag van "hoeveel" heeltemal wegval.
Bronne:
Kobin, A. en Sheth, N. "Vlakke van heerskappy wat nodig is vir Virologiese Onderdrukking onder Nuwer Antiretrovirale Medikasie." Die Annale van Farmakologie. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. "Verwantskap tussen heersendheidsvlak, tipe Antiretrovirale Regimen, en Plasma MIV-tipe 1 RNA-virale lading: 'n voornemende kohortstudie." VIGS Navorsing Menslike Retrovirusse. Oktober 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et al. "'N Pilotstudie wat Raltegravir QD versus BID in MIV-pasiënte assesseer, ingesluit in 'n vereenvoudigingstoets." Aangebied by die 49ste Interscience Konferensie oor Antimikrobiese Agente en Chemoterapie (ICAAC). San Francisco, Kalifornië; 12-15 September, 2009.
Laprise, C .; die Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virologiese mislukking na aanhoudende lae vlak Viremia in 'n kohort van MIV-positiewe pasiënte: resultate van 12 jaar van waarneming." Kliniese Infeksiesiektes. November 2013; 57 (10): 1489-1496.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Impak van verskillende tipes aanhegtingsgedrag en van CART eienskappe op Plasma MIV-1 RNA Detection onder die onderste limiet van kwantifisering by Real-Time Assay." Aangebied by die 12de Europese Vigs-konferensie. Keulen, Duitsland; November 11-14, 2009.