Identifiseer die oorsake en kies 'n nuwe geneesmiddelregime
MIV-behandelingsversaking vind plaas wanneer daar vasgestel word dat u antiretrovirale middels nie die doelwitte van terapie kan bereik nie, naamlik die onderdrukking van MIV-virale aktiwiteit of die herstel van immuunfunksies om opportunistiese infeksies te voorkom. 'N Behandelingsversaking kan as virologies geklassifiseer word (met betrekking tot die virus). immunologiese (met betrekking tot die immuunstelsel), of albei.
Wanneer 'n behandelingsmislukking voorkom, is die eerste stap om die faktor of faktore wat tot die mislukking kon bydra, te identifiseer, wat kan insluit:
- Suboptimale dwelmafhanklikheid
- Verworwe dwelmweerstand
- Vorige behandelings mislukking (s)
- Swak nakoming van voedselbeperkings
- 'N Lae voor behandelings- CD4-telling
- Mede-infeksies (soos hepatitis C of tuberkulose)
- Dwelm-dwelm interaksies
- Probleme met dwelmabsorpsie of metabolisme
- Geneesmiddel newe-effekte, wat die nakoming kan beïnvloed
- Onbehandelde depressie of substansgebruik, wat ook die nakoming kan beïnvloed
Virologiese mislukking
Virologiese mislukking word gedefinieer as die onvermoë om 'n MIV-virale las van minder as 200 kopieë / ml te behaal of in stand te hou. Dit beteken nie dat die persoon onmiddellik die behandeling moet verander as die viruslading minder as 200 val nie. Dit dien bloot as die maatstaf waardeur 'n dokter 'n ingeligte kliniese oordeel kan maak sodra die pasiënt nakoming en doseringspraktyke verseker is.
Net so moet die definisie nie voorstel dat dit aanvaarbaar is om minder as optimale virale onderdrukking te handhaaf nie. Selfs "naby onopspoorbare" virale vragte (dws 50-199 kopieë / ml) moet van kommer wees, met onlangse studies wat daarop dui dat aanhoudende, laevlakse virale aktiwiteit oor 'n tydperk van ses maande die risiko van virologiese versaking binne 'n jaar kan verhoog met sowat 400%.
(In teenstelling hiermee is af en toe virusse "blasies" gewoonlik nie voorspelbaar van 'n virologiese mislukking nie.)
Onvoldoende dwelmafhanklikheid en verworwe geneesmiddelweerstand word vandag beskou as die twee primêre oorsake van virologiese mislukking, veral in die eerste-lyn-terapie. Volgens navorsing sal gemiddeld een uit elke vier pasiënte mislukking ervaar as gevolg van swak toediening, terwyl tussen 4% en 6% van die pasiënte misluk weens 'n verwerf dwelmmiddel.
As swak nakoming die kern van mislukking is, is dit belangrik vir beide die dokter en pasiënt om enige onderliggende oorsaak te identifiseer. In baie gevalle kan vereenvoudiging van terapie (bv. Die vermindering van die pillas, doseringsfrekwensie) help om funksionele hindernisse tot toediening te verminder. Emosionele of dwelmmisbruikskwessies moet ook aangespreek word, met verwysings na behandelingsentrums of ondersteuningsberaders indien nodig.
Selfs as virologiese mislukking by wyse van genetiese weerstandstoetsing bevestig word, is dit belangrik om enige aanhegtingsprobleme reg te stel voordat u vorentoe beweeg met 'n nuwe terapie. Tensy nakoming as 'n voortgesette faset van MIV-bestuur aangespreek word, sal die waarskynlikheid van 'n herhalingsverlies hoog wees.
Verandering van terapie na 'n virologiese mislukking
'N Virologiese mislukking beteken dat 'n subpopulasie van virus binne die pasiënt se "virale poel" weerstand bied teen een of meer geneesmiddelmiddels.
As dit toegelaat word om te groei, sal die weerstandbiedende virus weerstand op weerstand bou totdat multi-dwelmmisbruik voorkom.
As dwelmweerstand vermoed word en die pasiënt se viruslading hoër as 500 kopieë / ml is, word genetiese weerstandstoetsing aanbeveel . Toetse word ook uitgevoer terwyl die pasiënt steeds die fisiese behandeling neem of binne vier weke na die staking van terapie. Dit sal saam met 'n hersiening van die pasiënt se behandelingsgeskiedenis help om die keuse van terapie vorentoe te beweeg.
Sodra dwelmweerstand bevestig is, is dit belangrik om terapie so gou as moontlik te verander om te verhoed dat bykomende dwelmresistente mutasies ontwikkel.
Ideaal gesproke sal die nuwe regime minstens twee, maar verkieslik drie, nuwe aktiewe middels bevat. Die byvoeging van 'n enkele aktiewe geneesmiddel word nie aanbeveel nie, aangesien dit slegs die ontwikkeling van geneesmiddelweerstand kan verhoog.
Dwelm seleksie moet gegrond wees op spesialisoorsig ten einde potensiële kruisklas dwelm weerstand te bepaal, of om vas te stel of sekere middels moontlik nut kan hê ten spyte van gedeeltelike weerstand .
Navorsing het getoon dat pasiënte geneig is om beter te reageer op daaropvolgende terapieë. Dit kan wees as gevolg van die feit dat pasiënte oor die algemeen 'n hoër CD4 telling / laer virale lading het by die aanvang van nuwe terapie, of dat nuwe generasie medisyne eenvoudig beter is in die behandeling van pasiënte met diep weerstand. Studies het ook getoon dat pasiënte wat die behandeling misluk weens swak toediening, geneig is om die heffingsyfers op tweede-lynterapie te verbeter.
Dit is egter belangrik om daarop te let dat volledige virale onderdrukking moontlik nie in alle pasiënte moontlik is nie, veral diegene wat oor die jare heen op verskeie terapieë gewerk het. In sulke gevalle moet terapie altyd voortgesit word met die doel om minimale dwelmtoksisiteite en behoud van die pasiënt se CD4-telling te verseker.
By ervare pasiënte met CD4 telt minder as 100 selle / ml en min behandelingsopsies, kan die byvoeging van 'n ander agent help om die risiko van onmiddellike siekteprogressie te verminder.
Immunologiese mislukking
Die definisie van 'n immunologiese mislukking is aansienlik stomper, met sommige omskryf dit as
- die onvermoë om 'n pasiënt se CD4-telling te verhoog bo 'n spesifieke drempel (bv. meer as 350 of 500 selle / ml) ten spyte van virale onderdrukking, of;
- die onvermoë om 'n pasiënt se CD4 met 'n sekere hoeveelheid bo pre-behandelingsvlakke te verhoog ten spyte van virale onderdrukking.
Alhoewel data hoogs veranderlik bly, het sommige studies voorgestel dat die persentasie pasiënte met abnormaal lae CD4-tellings ten spyte van virale onderdrukking so hoog as 30% kan wees.
Die probleem met die aanspreek van 'n immunologiese mislukking is dat dit meestal geassosieer word met óf 'n lae voor-behandeling CD4-telling of 'n lae "nadir" CD4-telling (dws die laagste historiese CD4-telling op rekord). Eenvoudig gestel, hoe meer 'n pasiënt se immuunstelsel voor die terapie gekompromitteer is, hoe moeiliker is dit om daardie immuunfunksie te herstel.
Dit is hoekom huidige MIV-riglyne vroeë inisiasie van terapie aanbeveel wanneer die immuunfunksie nog steeds ongeskonde is.
Aan die ander kant kan immunologiese mislukking voorkom selfs met hoër CD4-behandelings voor behandeling. Dit kan 'n gevolg wees van vorige of aktiewe mede-infeksies, ouer ouderdom, of selfs die impak van die aanhoudende inflammasie wat deur MIV self veroorsaak word. By ander tye is daar geen duidelike rede waarom dit gebeur nie.
Nog meer problematies is die feit dat daar geen werklike konsensus bestaan oor hoe om 'n immunologiese mislukking te behandel nie. Sommige behandelaars stel voor dat die behandeling van die behandeling of 'n addisionele antiretrovirale middel bygevoeg word, hoewel daar geen bewyse is dat dit werklike impak het nie.
As 'n immunologiese mislukking geïdentifiseer word, moet die pasiënt egter ten volle beoordeel word of dit daar is
- enige gepaardgaande medisyne wat witbloedselleproduksie (veral CD4 + T-selle ) kan verminder, waar moontlik die medisyne vervang of gestaak kan word; of;
- enige onbehandelde mede-infeksies of ernstige mediese toestande wat bydra tot die lae immunologiese respons.
Verskeie immuun-gebaseerde terapieë word ondersoek, hoewel niemand tans buite die konteks van 'n kliniese proef aanbeveel word nie.
> Bronne:
> Amerikaanse Departement van Gesondheid en Menslike Dienste (DHHS). "Bestuur van die Behandeling-Ervarende Pasiënt: Virologiese en Immunologiese Mislukking." Rockville, Maryland; Toegang tot 21 Februarie 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Pre-existing minority drug-resistant MIV-1 variants, adhesion, and risk of antiretroviral treatment failure." Journal of Infectious Diseases . Maart 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; die Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virologiese mislukking na aanhoudende lae vlakke viremia in 'n kohort van MIV-positiewe pasiënte: resultate van 12 jaar van waarneming." Kliniese Infeksiesiektes. November 2013; 57 (10): 1489-1496.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Dual vs single protease inhibitor therapy volgende antiretrovirale behandeling mislukking: 'n gerandomiseerde proef." Blaar van die Amerikaanse Mediese Vereniging (JAMA) . 10 Julie 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "Die afwesigheid van CD4 + T-seltelling herstel ten spyte van die ontvangs van virologies onderdrukkende hoogs aktiewe antiretrovirale terapie: kliniese risiko, immunologiese gapings en terapeutiese opsies." Kliniese Infeksiesiektes. Februarie 2009; 48 (3): 328-337.