Enigeen met kransslagadersiekte (CAD) moet aggressiewe mediese terapie en risikofaktor verandering hê, om die risiko van hartaanval te verminder en om die simptome van angina te beheer (indien teenwoordig).
Soms is mediese terapie alleen onvoldoende, en revaskularisasie terapie is nodig. Revaskularisering beteken dat areas van beduidende obstruksie in die kransslagare verlig word met angioplastie en 'n stent , of met bypass-operasie (ook bekend as koronêre arterie-omseil-enting, of CABG).
Dus, in enige persoon wat met CAD gediagnoseer is, moet die dokter en pasiënt twee vrae oorweeg. Eerstens is mediese terapie alleen voldoende, of moet revaskularisering ook gedoen word? Tweedens, as revaskularisering aanbeveel word, moet dit met stenting of met CABG wees?
Wanneer word wedervaskularisering aanbeveel?
In die meeste mense wat CAD, mediese terapie , tesame met toepaslike lewenstylveranderinge ter verbetering van die kardiale risiko , behoort die benadering van keuse te wees. Spesifiek, by mense met 'n stabiele angina (angina wat voorspelbaar is in aanvang, en dit vind slegs onder spesifieke omstandighede soos oefening plaas), is mediese terapie so effektief as revaskularisasie om hartaanvalle te voorkom en die risiko van kardiovaskulêre dood te verminder. So mediese terapie in sulke gevalle is feitlik altyd die behandeling van keuse.
Maar revascularization therapy is gewoonlik die beter keuse onder sekere omstandighede. Dit sluit in:
- Mense wat die tipe hartaanval het, bekend as 'n akute ST-Segment-hoogte-miokardiale infarksie (STEMI) .
- Mense met óf onstabiele angina of nie-ST-segment-miokardiale infarksie (NSTEMI) , wat nie vinnig met aggressiewe mediese terapie gestabiliseer word nie.
- Mense met 'n stabiele angina wat onvoldoende beheer word ten spyte van maksimale mediese terapie, of wat nie die mediese behandeling wat nodig is om dit te beheer, kan duld nie.
- Mense wie se CAD-anatomie hulle in 'n kategorie plaas waar revaskularisering meer geneig is as mediese terapie om oorlewing te verbeter. Dit sluit in mense wat aansienlike blokkasie in hul linkerhoofkaronêre arterie het, en diegene wat aansienlike blokkasies het in al drie die groot kransslagare - die regter, links anterior aflopende en linker circumflex arteries. Lees meer oor koronêre arterie anatomie .
Wanneer is Stents verkies oor CABG?
Sodra besluit word dat revaskularisering nodig is, is die volgende besluit of angioplastie en stenting, of CABG, gebruik moet word.
Stenting word oor die algemeen verkies bo CABG by pasiënte met STEMI, aangesien dit die vinniger manier is om die geblokkeerde kransslagader oop te maak. Stenting word ook gewoonlik verkies in mense met die ander vorme van akute koronêre sindrome (ACS, soos NSTEMI of onstabiele angina), wanneer dit vinnig oopgemaak word van die geblokkeerde kransslagader, word dit nodig geag.
In mense met 'n stabiele angina wat met mediese terapie misluk het, word stenting gewoonlik verkies vir diegene met CAD wat 'n enkele kransslagader het.
In diegene met 'n stabiele angina wat revaskularisasie benodig en twee-vaartuig-CAD benodig, word stenting gewoonlik aanbeveel tensy hulle ook diabetes het, of hul kransslagareanatomie word as kompleks beskou.
Wanneer is CABG verkies oor stents?
CABG is geglo om beter langtermyn-uitkomste te lewer in mense met 3-vaartuig-CAD.
CABG is vermoedelik ook beter resultate as stenting in meeste mense met siektes van die linker hoofkaronêre slagaar. In diegene met ACS as gevolg van blokkasie in die linker hoofkarretjie, kan stenting egter die veiliger keuse wees, aangesien dit baie vinniger gedoen kan word.
CABG is 'n beter opsie as stenting in mense met 2-vaartuig CAD wat ook diabetes het.
Laastens, mense wat gerekasculariseer word met CABG, moet minder herhaalde revaskularisering benodig as dié wat stents ontvang. Om hierdie rede moet CABG ten minste as 'n opsie bespreek word byna almal wat revaskularisering benodig.
Die SYNTAX-verhoor
As ons die situasies waarin CABG verkies word oor stenting, opsom, sal ons sê dat die uitkomste beter is met CABG by mense met 'n komplekse CAD. "Komplekse" CAD sluit mense met 3-vetsiekte, links-hoof-CAD, sommige mense met 2-vetsiekte, en byna almal met diabetes wat CAD het.
Die SINTAX-verhoor, gepubliseer in 2009, is die mees definitiewe gerandomiseerde kliniese toets om stande aan CABG te vergelyk by pasiënte met komplekse CAD. Hierdie studie het getoon dat pasiënte wat met CABG behandel word, aansienlik minder eindpuntgebeure gehad het ('n samestelling van dood, beroerte, hartaanval en die behoefte aan herhalende revaskularisering) as pasiënte wat stentjies ontvang (12,4% teenoor 17,8% na 12 maande). Soortgelyke resultate is in 2015 in die BEST-verhoor gerapporteer.
So het die twee groot, gerandomiseerde kliniese proewe wat stande aan CABG vergelyk het by pasiënte met komplekse CAD, beide uitgemaak ten gunste van CABG.
Kardioloë wys daarop dat in die SYNTAX-verhoor, terwyl die saamgestelde eindpunt erger was met stents, die korttermynrisiko van beroerte na 12 maande hoër voorkom ná CABG (0,6% vir stents vs. 2,2% vir CABG). Dit is 'n legitieme punt, maar die risiko van beroerte was na drie jaar statisties ekwivalent in beide groepe.
Ondersoekers wat die SYNTAX-verhoor gehardloop het, het sedertdien ontwikkel wat hulle 'n "SYNTAX-telling" noem, wat in wese die eienskappe van 'n pasiënt se CAD in terme van die kompleksiteit gradeer. Pasiënte met laer SYNTAX-tellings blyk relatief beter te wees met stents as dié met hoër SYNTAX-tellings. Alhoewel baie kardioloë die SYNTAX-telling gebruik om te help besluit of 'n persoon met komplekse CAD stenting of CABG moet hê, is hierdie puntestelsel self nie in 'n kliniese proef getoets nie.
Die onderste lyn
Die bottom line is dat vir die meeste mense wat kransslagare revascularization nodig het, en wat 'n ernstige drievoudige vaartuig het, of 'n beduidende blokkasie in hul linkerhoofkoorsartaar, moet CABG gewoonlik as die primêre modus van terapie beskou word.
Stenting word algemeen verkies in mense wat ACS het, in mense met enkel vaartuig CAD, en in baie mense met 2-vaartuig CAD wat nie diabetes het nie.
Die gebruik van stents in plaas van CABG vir komplekse CAD behoort gereserveer te word vir mense wat, na die begrip van al die risiko's en voordele, steeds kies vir die minder indringende benadering.
> Bronne:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Anatomiese en kliniese eienskappe om besluitneming te maak tussen koronêre arteriebypassingschirurgie en perkutane koronêre intervensie vir individuele pasiënte: ontwikkeling en validering van sintaksis telling II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. Proefneming van Everolimus-Eluting Stents Of Bypass Chirurgie Vir Koronêre Siekte. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, et al. Perkutane Koronêre Intervensie Versus Koronêre-Arterie-Oortransplantasie Vir Erge Koronêre Artersiektes. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.