Daar is geen twyfel dat Donald Trump se presidensie - saam met 'n voortgesette Republikeinse meerderheid in die Kongres - 'n beduidende impak sal hê op die bekostigbare versorgingswet (Obamacare) en die manier waarop gesondheidsversekering in die VSA werk
Maar nadat hy op die belofte was om Obamacare op dag een te herroep, het Trump die posisie in die dae na die verkiesing gerugsteun en gesê dat daar sekere dele van die wet was wat hy graag wou behou, insluitend dekking wat gewaarborg word. ongeag die bestaande toestande, en die voorsiening waarmee jong volwassenes tot ouderdom 26 op 'n ouer se gesondheidsplan kan bly.
Inderdaad, daardie aspekte van die wet is wyd gewild en het 'n sterk tweeledige ondersteuning, asook die reëls wat voorkom dat gesondheidsversekeraars jaarlikse of leeftydpette op die dekking oplê .
Maar daar is ander bepalings van die ACA wat baie minder gewild is, insluitend die vereiste dat alle Amerikaners - tensy hulle vrygestel word - 'n gesondheidsversekeringsdekking kan hê of 'n belastingstraf moet hê .
Hierdie minder gewilde bepalings is die teiken van "herroep en vervang" pogings wat Kongres Republikeine begin op dag een van die 2017 wetgewende sessie. Voordat president Trump aangestel het, het die kongres reeds 'n begrotingskonsol geslaag om wetgewende komitees te rig om wetgewing op te stel om uitgawesverwante dele van die ACA deur versoening te herroep. En op Trump se eerste dag in die kantoor het hy 'n uitvoerende bevel onderteken waarin federale agentskappe aangestel is om in die handhawing van die ACA se belasting en boetes toegeeflik te wees.
Die wetgewende proses van die herroeping en vervanging van die ACA kan vir baie van 2017 oplewer, maar as en wanneer dit verbygaan, is die algemene konsensus dat die implementering van enige veranderinge tot minstens 2018 vertraag sal word, en meer waarskynlik 2019.
herroeping
As die kongres 'n rekonsiliasierekening oorhandig (wat slegs 'n eenvoudige meerderheid vereis en filibrasie-bewys is), kan hulle die bestedingsverwante bepalings in die ACA uitroei.
Dit sal dinge soos die premiesubsidies , kostedelingsubsidies en Medicaid-uitbreiding insluit , tesame met die strawwe wat verband hou met die werkgewermandaat en die individuele mandaat .
Maar 'n rekonsiliasie wetsontwerp sal nie die aspekte van die ACA wat nie verband hou met uitgawes, kan herroep nie, soos die voorsiening dat alle dekking gewaarborg word, kwessie ongeag die mediese geskiedenis en die vereiste dat alle individuele en kleingroepplanne die noodsaaklike gesondheidsvoordele .
Die aanpassing van die vereistes kan met gereelde wetgewing gedoen word, en Republikeine het die afgelope paar jaar verskeie voorstel voorgelê, insluitend bloudrukke vir hul visie van gesondheidsorg, asook talle wetgewing, insluitend 'n paar vervangingsrekeninge wat in die vroeë weke van stapel gestuur is. die wetgewende sessie van 2017.
En inderdaad, daar is beslis verskeie maniere om te gaan oor die hervorming van die gesondheidsversekerings- en gesondheidsorgstelsels in die VSA. Daar is geen twyfel dat die ACA self die afgelope paar jaar nodig het nie, maar dit was so 'n politieke warm aartappel wat wetgewers kon nie 'n manier uitvind om kompromieë te ontwikkel wat genoeg stemme kan wen om te slaag nie.
Realistiese vervangings
Wanneer dit kom by die neute en boute van die vervanging van Obamacare, is daar 'n paar uitdagings wat sal ontstaan as die klem daarop lê om populêre aspekte van die wet te behou, terwyl die minder gewilde bepalings uitgeskakel word.
Onder die Trump Administrasie en 'n Republikeinse meerderheid in die Kongres, is dit byna gewaarborg dat ons huidige stelsel van privaat gesondheidsversekering in plek bly, eerder as 'n oorgang na enkelbetaler. Met die oog daarop moet daar gefokus word om te verseker dat versekeraars 'n aansporing het om dekking in die individuele gesondheidsversekeringsmark te bied.
Die meerderheid van die private gesondheidsversekering is deur werkgewer geborg, en dit sal waarskynlik in die afsienbare toekoms bly. Die oorgrote meerderheid groot maatskappye het versekering aan hul werkers gegee lank voordat die ACA hulle vereis het om dit te doen, en die meeste sal gaan voort om dit te doen al is die ACA se werkgewersmandaat herroep; gesondheidsversekering is deel van 'n mededingende voordele pakket wat werkgewers gebruik om werknemers te lok en te behou.
Alhoewel die ACA sommige aspekte van versekeringsversekerde versekering verander het, was die meeste van sy hervormings gemik op die individuele gesondheidsversekeringsmark. Daar is ongeveer 22 miljoen mense in die VSA wat individuele gesondheidsversekering het (dit beteken dekking wat hulle self koop eerder as om van 'n werkgewer of van die regering te kry). Vanaf 2016 het ongeveer die helfte van hulle dekking gehad in die uitruilings wat onder die ACA ingestel is. Die ander helfte het hul dekking direk van gesondheidsversekeringsdiensverskaffers gekoop, of het nog steeds dekking onder grootmoedige of oupa-planne gehad.
Dit is hierdie mark-individuele gesondheidsversekering-wat die mees drastiese veranderinge onder die ACA ondergaan het. En daar is vier hoof aspekte van die wet wat ontwerp is om saam te werk om te verseker dat die individuele gesondheidsversekeringsdekking toeganklik is vir almal wat dit nodig het:
- Premiesubsidies om dekking bekostigbaar te maak vir mense wat andersins nie die premies kon betaal nie. Premiesubsidies onder die ACA is beskikbaar om in te skryf met inkomste tot 400 persent van die armoedevlak, wat $ 97,200 beloop vir 'n gesin van vier in 2017.
- Dekking van gewaarborgde uitgawes , wat mediese onderskrywing beteken, word nie meer gebruik om te bepaal of mense dekking in die individuele mark kan verkry of hul premies kan stel nie. Voor 2013 het alle behalwe vyf lande gesondheidsversekeringsmaatskappye toegelaat om uitgebreide mediese onderskrywing te doen om vas te stel of 'n aansoeker dekking kan kry, en watter premie sal gehef word. Hoër premies - of ontkenning van dekking heeltemal - is gereeld beoordeel vir alles van swangerskap tot 'n geskiedenis van kanker om oorgewig te wees met asma.
- Beperkte inskrywingsperiodes . Die ACA het jaarlikse oop inskrywingsperiodes ingestel (wat in die uitruil sowel as buite die uitruilings van toepassing is), wat HHS beplan het met die skedulering. Die eerste oop inskrywingsperiode (vir die dekking van 2014) het ses maande geduur. Sedertdien is elke jaarlikse oop inskrywingsperiode drie maande lank, en dit is geskeduleer om nog die geval te wees vir 2018 dekking.
Maar met die dekking van 2019 sal die opname korter wees , wat van 1 November tot 15 Desember elke jaar sal plaasvind. (HHS oorweeg 'n voorstel om die oop inskrywingsperiode 2018 te verkort, en maak die oorskakel na korter inskrywingsperiodes 'n jaar vroeër as wat voorheen geskeduleer is). Die ACA maak ook voorsiening vir spesiale inskrywingsperiodes wat mense toegang verleen tot individuele markdekking buite oop inskrywing, indien hulle 'n kwalifiserende lewens gebeurtenis het wat 'n spesiale inskrywingsperiode aanleiding gee .
Voorbeelde is om te trou, 'n baba te hê of toegang tot 'n bestaande gesondheidsversekeringsplan te verloor. Maar sonder 'n kwalifiserende gebeurtenis kan die gesondheidsversekering nie buite die oop inskrywing gekoop word nie, hetsy op die beurs of direk vanaf 'n gesondheidsversekeringsmaatskappy. Die punt van die beperkte inskrywingsvensters is om te verhoed dat mense die inskrywing uitstel totdat hulle sorg nodig het. - Die individuele mandaat wat vereis dat almal gesondheidsversekering moet hê of 'n belastingstraf moet betaal. Die gemiddelde straf vir mense wat in 2014 onversekerde was, was slegs sowat $ 210, maar dit het tot $ 470 gestyg vir mense wat onverseker was in 2015, en dit sal selfs hoër wees as 2016 strawwe beoordeel word op belastingopgawes wat in 2017 ingedien is.
Gewaarborgde kwessie dekking het wydverspreide gewildheid. Premiesubsidies het 'n mate van gewildheid, hoewel verskeie van die voorstelle om die ACA te vervang, staatmaak op meer universele belastingkrediete wat nie gekoppel is aan inkomste nie, maar dit kan ook nie geïndekseer word teen die werklike koste van gesondheidsversekering nie. Sulke belastingkrediete kan onvoldoende wees namate die koste van gesondheidsorg steeds vinniger styg as die algehele inflasie.
Maar die individuele mandaat is oor die algemeen redelik ongewild, en Republikeinse hervormingsvoorstelle vir gesondheidsorg pleit dikwels om dit uit te skakel (ondanks die feit dat die konsep van 'n individuele mandaat gewild was by konserwatiewe denktanks en wetgewers in die 80's en 90's).
Kan jy gewaarborg het-Uitreiking Dekking sonder 'n mandaat?
As u die voorsiening van gewaarborgde uitgifte van die ACA hou, maar die individuele mandaat uitskakel, loop u teen 'n beduidende probleem op: Mense kan onversekerd wees wanneer hulle gesond is, en teken dan versekering aan wanneer hulle behandeling benodig. Die gevolglike verreikende versekeringspremies is redelik maklik om te voorspel in daardie situasie.
New York het twee dekades voordat die ACA die konsep landwyd ingevoer het, toegepas, maar hulle het nie 'n individuele mandaat gehad nie. Die gevolg was premies wat baie hoër was as die res van die land (selfs in 2017 is individuele markgesondheidsversekeringspremies meer as 50 persent laer in New York as in 2013).
Inderdaad, dit was deel van die probleem wat die ACA oor die afgelope paar jaar gehad het: individuele markinrigtings is ouer en sieker as wat verwag is (omdat nie genoeg jong, gesonde mense ingeskryf het om die risikopoel te balanseer nie) en premies het nie voldoende was om die koste te dek wat versekeraars in die individuele mark aangaan nie. Daar is verskeie redes hiervoor, insluitend die feit dat die ACA se individuele mandaatboete nie besonder afdwingbaar is nie, en die feit dat die spesiale inskrywingsperiode in aanmerking kom, is effens lax; daar is geen enkele rede vir die laer as verwagte aantal gesonde enrolle nie.
Maar finansiële verliese in die individuele mark is waarom 'n beduidende aantal versekeraars gekies het om die uitruilings of die hele individuele mark vir 2017 te verlaat. Dit was net nie 'n winsgewende marksegment vir hulle nie en dit is in elk geval 'n klein marksegment, so versekeraars wat uit die individuele mark val, kan eerder fokus op die groter marksegmente, insluitend die versekerde werkgewer, Medicare Advantage en Medicaid managed care.
Kortom, versekeraars sal nie dekking in die individuele mark aanbied nie, tensy hulle redelikerwys verseker kan word dat die mark volhoubaar sal bly en dat genoeg gesonde mense sal inskryf om die koste van dekrolle wat mediese sorg benodig, te verreken.
Daar is verskillende maniere om hieroor te gaan, maar hulle het almal 'n manier om dit moeilik of onmoontlik te maak dat mense sonder dekking kan gaan wanneer hulle gesond is. Dit kan 'n individuele mandaat wees, of dit kan eenvormig hoër premies wees vir mense wat nie inskryf wanneer hulle aanvanklik in aanmerking kom nie (so is Medicare Deel B en Deel D werk). Of dit kan hoër premies wees wat gebaseer is op mediese onderskrywing vir mense wat nie deurlopende dekking handhaaf nie (dit is deel van die voorstel wat die Huisrepublieke in 2016 voorgestel het).
Maar een of ander manier moet daar 'n aansporing wees om mense in te skryf, solank ons staatmaak op 'n stelsel wat privaat gesondheidsversekering en vrywillige inskrywings gebruik. Voor 2013 was daardie aansporing die feit dat die dekking nie gewaarborg is in die meeste lande nie, so mense moes inskryf terwyl hulle gesond was en bly ingeskryf word om te voorkom dat hulle onversekerbaar is as en wanneer hulle 'n voorafgaande toestand ontwikkel het.
Ons kan teruggaan na die stelsel, maar 'n terugkeer na voorafgaande toestande en byna universele mediese onderskrywing gaan nie polities gewild wees nie. Meer as waarskynlik, dekking vir gewaarborgde uitgawes is hier om in een of ander vorm te bly. En dit beteken dat 'n soort straf vir nie-inskrywing ook hier is om in een of ander vorm te bly. Dit kan hoër premies wees vir mense wat later inskryf of 'n soort mediese onderskrywing vir mense wat nie deurlopende dekking onderhou nie. Maar daar is geen manier om die gewaarborgde voorsiening van die ACA te handhaaf sonder om te verseker dat genoeg gesonde mense in die dekking inskryf om die risikopoel te balanseer nie.
> Bronne:
> Sentrums vir Medicare en Medicaid Services, 31 Maart 2016, Effectuated Enrollment Snapshot.
> Huis van Verteenwoordigers, GOP Gesondheidsorgvoorstel. 'N Beter manier, ons visie vir 'n selfversekerde Amerika . 22 Junie 2016.
> Kaiser Familie Stigting, Dekking van Gesondheid Versekering van die Totale Bevolking, 2015.
> Koskinen, John, Interne Inkomstediens, Brief aan die Kongres oor voorlopige resultate vanaf die 2015-aansoekseisoen met betrekking tot bekostigbare sorgwetvoorskrifte vanaf Oktober 2015 . 8 Januarie 2016.
> Koskinen, John, Interne Inkomstediens, Brief aan die Kongres oor 2016-belastinginskrywings wat verband hou met bekostigbare sorgwetvoorskrifte. 9 Januarie 2017.