'N Onderhoud met Kent Holtorf, MD
Kent Holtorf, MD het 'n lang geskiedenis van werk met pasiënte wat hormoonwanbalanse het - insluitende skildklier-, adrenale- en reproduktiewe hormone. Hy bestuur die Holtorf Medical Group in Kalifornië, waar hy spesialiseer in komplekse endokriene disfunksie, insluitend hipotireose , adrenale insuffisiënt en insulienweerstand.
Dr. Holtorf werk saam met 'n aantal pasiënte. Baie van hulle het 'n onderaktiewe skildklier - wat dit moeilik of skynbaar onmoontlik gevind het om gewig te verloor.
Wat hy ontdek het, is dat daar baie faktore betrokke is by die onvermoë om gewig te verloor, byna al die oorgewig- en vetsugtige pasiënte wat hy behandel het bewysbare metaboliese en endokrinologiese disfunksies wat grootliks bydra tot die gewigstoepassings van hierdie pasiënte. In die besonder het dr. Holtorf, gebaseer op sommige van die jongste navorsing, gefokus op die evaluering van twee sleutelhormone - leptien en omgekeerde T3 (rT3) - en die behandeling van enige geïdentifiseerde onreëlmatighede om sy pasiënte te help om gewig te verloor.
Ek is bly om u hierdie onderhoud te kan bring met dr. Kent Holtorf, en bespreek sy benaderings om skildklierpasiënte te help om langtermyn gewigsverlies te bereik .
Mary Shomon: Jy het gesê dat jy voel dat twee sleutelhormone - leptien en omgekeerde T3 - 'n sleutelrol speel in die regulering van gewig en metabolisme. Kan jy ons eers 'n bietjie vertel oor leptien, en wat dit te doen het met gewigsverlies uitdagings?
Kent Holtorf, MD: Die hormoon leptien is 'n belangrike reguleerder van liggaamsgewig en metabolisme. Leptien word afgeskei deur vetselle en die vlakke van leptien neem toe met die ophoping van vet. Die verhoogde leptienafskeiding wat met verhoogde gewig voorkom, lei normaalweg terug na die hipotalamus as 'n aanduiding dat daar voldoende energie (vet) winkels is.
Dit stimuleer die liggaam om vet te verbrand eerder as om oortollige vet te stoor, en stimuleer tiroïedvryhormoon (TRH) om tiroïedstimulerende hormoon (TSH) en skildklierproduksie te verhoog.
Studies het bevind dat die meeste oorgewig individue wat probleme ondervind om gewig te verloor, verskillende grade van leptienweerstand het, waar leptien 'n verminderde vermoë het om die hipotalamus te beïnvloed en metabolisme te reguleer. Hierdie leptien weerstand lei tot die hipotalamus-senserende hongersnood, so verskeie meganismes word geaktiveer om vetwinkels te verhoog, aangesien die liggaam die waargenome toestand van hongersnood probeer omkeer.
Die meganismes wat geaktiveer word sluit in verminderde TSH sekresie, 'n onderdrukte T4 tot T3 omskakeling, 'n toename in omgekeerde T3, 'n toename in eetlus, 'n toename in insulienweerstand en 'n inhibisie van lipolise (vetafbreek).
Hierdie meganismes kan deels wees weens 'n afwaartse regulering van leptienreseptore wat voorkom met 'n lang toename in leptien.
Die resultaat? Sodra jy oor 'n lang tydperk oorgewig is, word dit toenemend moeilik om gewig te verloor.
Mary Shomon: Jy het gesê dat jy voel dat leptienvlakke bo 10 kan behandeling regverdig.
Kan u 'n bietjie meer oor leptienvlakke verduidelik?
Kent Holtorf, MD: Die meeste ondergewig of normale gewig individue sal leptien vlakke onder 10, hoewel die meeste groot laboratoriums 'n verwysingsreeks van 1 tot 9,5 vir mans en 4 tot 25 vir vroue sal gebruik. (Dit moet onthou word dat hierdie reeks 95% van die sogenaamde normale mense insluit, insluitend baie wat oorgewig is.) Byna al die pasiënte met gesonde gewig het 'n leptien van minder as 10.
Mary Shomon: Hoe behandel jy leptienweerstand in jou praktyk?
Kent Holtorf, MD: Behandeling kan fokus op die behandeling van die verhoogde leptienleptienweerstand. 'N Verhoogde leptien dui ook aan dat die TSH 'n onbetroubare merker vir weefsel-tiroïedvlakke is , aangesien die TSH dikwels onderdruk word, tesame met aansienlik verminderde T4-tot-T3-omskakeling.
In kort, as jou leptien verhef is, het jy die weefsel tiroïedvlakke verminder. Daarbenewens is byna alle diabetici leptienbestand, wat getoon is om die T4-tot-T3-omskakeling by diabetici tot soveel as 50% te verminder sonder 'n toename in TSH, wat dit vir die tipe II-diabete baie moeilik maak om gewig te verloor.
Aangesien daar 'n swak T4-tot-T3-omskakeling is, is T3 die optimale behandeling met die T3 / T3-kombinasie, soos natuurlike uitgedroogde skildklier (NDT).
Ons kyk na die rus metaboliese tempo (RMR) in ons pasiënte, en interessant, diegene met verhoogde leptienvlakke wat dui op leptienweerstand het RMR's wat konsekwent onder die normale is. Hierdie pasiënte verbrand dikwels 500 tot 600 kalorieë minder elke dag as iemand met gelyke liggaamsmassa.
So, om 'n redelike kans te hê om gewig te verloor, kan hierdie pasiënte kalorieë met 500 tot 600 kalorieë per dag probeer verminder (net om gewig te verloor), oefen vir 'n uur of twee per dag (net om van gewig te verloor ) of die skildklier en metabolisme normaliseer.
Mense is 'n baie suksesvolle spesie omdat ons baie goed (vet) kan stoor. Daar is baie meganismes om gewig te kry en leptienweerstand is net een van hulle, dus gebruik ons 'n multisisteembenadering. Daar is geen toorkuns nie, alhoewel enige behandeling 'n dramatiese uitwerking op 'n spesifieke pasiënt kan hê.
Benewens die optimalisering van die tiroïed (onthou dat tiroïedhormoon gewig gee, is nie gepas nie, maar dit is nie wat ons doen nie, hier verbeter ons 'n tekort), Symlin (pramlintide) en / of Byetta (exenatide) kan baie effektief wees. vir baie. Menslike Chorioniese Gonadrotropien (HCG) is nog 'n moontlike opsie wat vir sommige werk. Terwyl ek gevind het dat die antidepressante Wellbutin (bupropion) nie goed werk vir gewigsverlies nie, het 'n kombinasie van Wellbutrin en lae dosis naltreksoon (LDN) 'n paar verrassend goeie resultate. Topamax (topiramaat) is 'n opsie vir sommige, maar word nie altyd goed geduld nie. Standaard eetlusonderdrukkers, wat die metabolisme bevorder, kan gebruik word, veral as die RMR laag is.
Mary Shomon: Symlin en Byetta benodig gewoonlik verskeie inspuitings per dag, wat sommige mense ontmoedig om hulle te gebruik. Die dwelms kan sommige moeilike newe-effekte vir sommige pasiënte hê - insluitende naarheid, braking en moegheid. Hoeveel van u pasiënte het hierdie medisyne te moeilik gevind om voort te gaan neem? Het u enige wenke wat gehelp het om pasiënte met hierdie medikasie te hanteer?
Kent Holtorf, MD: 'n Subcutane skoot 'n paar keer per dag kan problematies wees, maar wanneer pasiënte goeie resultate het, is dit die moeite werd vir die meeste. 'N Paar truuks: Eerstens is sommige mense bekommerd dat die medikasie verkoeling benodig, maar dit is gewoonlik nie nodig nie, aangesien hierdie medikasie baie stabiel is by normale dagtemperature. Dit is dus nie 'n probleem om dit in jou beursie of in die lessenaarlêer te hou nie.
Die grootste newe-effek is naarheid, wat in ongeveer 25% van pasiënte voorkom. Die meeste van die tyd is dit sag en verminder met voortgesette gebruik, maar 'n paar pasiënte kan dit nie duld nie. Vir Byetta, raai ek aan om met 'n 5 mcg inspuiting te begin voor etes. Sommige pasiënte begin die eerste paar dae met 'n halwe skoot (druk net die plunjer halfpad). Die naarheid in sommige mense kan wees as gevolg van 'n verhoogde produksie van maagsuur, dus Zantac (ranitidien) of 'n protonpomp inhibeermiddel - soos Prilosec (omeprazool), Prevacid (lansoprazool) of Nexium (esomeprazool) byvoorbeeld wees nuttig. Daar is 'n keer-'n-week-skoot in die FDA-goedkeuringsproses, wat aangetoon word dat die newe-effekte sowel as die verhoogde gemak verminder word.
Mary Shomon: Jy het genoem dat dit vir sommige pasiënte drie keer per dag tot 10 mcg inspuiting van Byetta kos. Wat is die optimale behandelingsvlak vir Symlin?
Kent Holtorf, MD: Naarheid is minder algemeen 'n newe-effek van Symlin, in vergelyking met Byetta, so dit is verkieslik vir sommige pasiënte. Vir Symlin is die optimale dosis 120 mcg, drie keer per dag. Beide Byetta en Symlin het baie lae risiko's vir hipoglisemie, tensy jy op insulien of op 'n sulfonielureummedikasie vir diabetes is .
Mary Shomon: Jy voel ook dat omgekeerde T3 'n probleem is. Kan jy ons 'n bietjie vertel oor die omgekeerde T3?
Kent Holtorf, MD: T4 kan omgeskakel word na T3, die aktiewe hormoon wat 'n metaboliese effek het, of T3 omkeer, wat die inaktiewe vorm van T3 is, en eintlik die effekte van T3 blokkeer. Dokters - insluitende endokrinoloë - word geleer dat die omgekeerde T3 net 'n onaktiewe metaboliet is, maar studies toon dat dit sterk antitiroïed-effekte het. Trouens, is getoon dat dit 'n sterker inhibitor van skildklier-effek is as PTU, 'n medikasie wat gebruik word vir hipertireose. Omgekeerde T3 korreleer omgekeerd met intrasellulêre T3-vlakke, dus is dit ook 'n merker vir weefselhypotyreose, met hoër vlakke (of laer Free T3 / RT3-verhouding) wat 'n meer beduidende tekort aandui.
Mary Shomon: Waarom voel jy omgekeerd T3 speel 'n rol om dit vir sommige tiroïedpasiënte moeilik te maak om gewig te verloor?
Kent Holtorf, MD: Die omgekeerde T3 word in tye van stres of hongersnood geproduseer om metabolisme te verminder, en met chroniese stres of dieet kan RT3 verhef word, die weefsel tiroïed aktiwiteit en metabolisme onderdruk. Mense met chroniese diëte - of diegene wat aansienlike gewig verloor - sal 'n laer metabolisme hê as 'n persoon met dieselfde gewig en spiermassa wat nie in die verlede betekenisvolle gewig verloor het nie. Dit is getoon in 'n studie deur Leibel, gepubliseer in die tydskrif Metabolism , getiteld "Reduced Energy Requirements in Reduced Obese Patients." Hierdie studie het die basale metaboliese tempo vergelyk in individue wat betekenisvolle gewig verloor het aan diegene van dieselfde gewig wat nie verloor het nie beduidende gewig in die verlede. Die skrywers het bevind dat diegene wat in die verlede gedood en gewig verloor het, gemiddeld 25% laer metabolisme gehad het as die beheerspasiënte wat nie betekenisvolle gewig verloor het nie.
Al die opleiers en gesondheidsguru's wat nooit 'n gewigsprobleem gehad het wat jou vertel dat hulle net so doen nie, besef nie wat 'n nadeel is vir mense wat 'n langtermyngewigsprobleem gehad het nie. Natuurlik sal selfs hierdie afrigters nie eers hul gewig kan handhaaf met 'n metabolisme wat 20 tot 40% onder normaal is nie.
Ons toets die rustende metaboliese tempo in ons tiroïedpasiënte en vind dit omgekeerd korreleer met die omgekeerde T3. Hoe hoër die omgekeerde T3, hoe laer die metabolisme, met baie sulke individue wat 'n metabolisme het wat 20 tot 40% laer is as wat verwag word vir hul liggaamsmassa-indeks (BMI). Niemand glo hoe min hulle eet nie, en hulle word gemaak om mislukkings te voel - ten spyte van alles reg. Totdat hul metaboliese abnormaliteite aangespreek word, sal dieet en oefening beslis nie suksesvol wees om sukses op die langtermyn te behaal nie.
Mary Shomon: Op watter punt beskou jy omgekeerde T3 te hoog en vereis behandeling?
Kent Holtorf, MD: Soos alle ander medisyne, is dit 'n kontinuum, maar gesonde individue is gewoonlik minder as 250 pg / ml en moet 'n vrye T3 / omgekeerde T3-verhouding van meer as 1,8 hê as gratis T3 in ng / dl of 0,018 is indien vry T3 is in pg / ml.
Mary Shomon: Hoe behandel jy gewoonlik verhoogde omgekeerde T3-vlakke?
Kent Holtorf, MD: Hoe hoër die omgekeerde T3, hoe meer ondoeltreffende T4 enigste voorbereidings sal wees. T4 / T3 kombinasies is aansienlik beter as T4-enigste voorbereidings, soos Levoxyl en Synthroid , maar vir die hoër vlakke reguit vrygestelde T3 is optimale.
Mary Shomon: Watter dieet- en leefstylveranderinge beveel jy aan met hierdie mediese benaderings?
Kent Holtorf, MD: Die meeste pasiënte wat inkom, is op verskeie diëte en lewenstylveranderinge en hulle is oor die algemeen baie kundig in daardie area. Lae koolhidraat diëte sal die skildklierfunksie onderdruk en die omgekeerde T3 verhoog as vergelykbare kalorievermindering met voldoende koolhidrate. Alhoewel 'n lae-koolhidraat dieet tot aanvanklike gewigsverlies kan lei, is pasiënte geneig om gewig te herwin, tensy die omgekeerde T3-probleem aangespreek word.
Mary Shomon: Kan jy ons 'n gevoel gee van die gewigsverlies resultate wat u met skildklierpasiënte het, wat na toetsing leptienweerstand toon en hoë omgekeerde T3, en begin u behandelings vir hierdie toestande?
Kent Holtorf, MD: Ons probeer en ondersoek soveel disfunksies en suboptimale metaboliese toestande wat ons kan. Ons het sukses met 'n groot verskeidenheid individue, van diegene wat 'n paar pond moet verloor aan diegene wat meer as honderd of meer pond oorgewig is. Die bevredigendste is die mense wat 50 tot 100 pond verloor of meer. Dit verander hul lewens totaal.
Ons sien ook meer pasiënte wat inkom na maagvermindering - diegene wat ook nie gewig verloor het nie, of baie of al hul gewig teruggekry het. Die meeste het lae weefsel tiroïedvlakke sowel as beduidende leptienweerstand. Hulle kan ook 'n groeihormoontekort hê.
Ons het een persoon gehad wat 800 kalorieë per dag geëet het nadat hulle maagpas gehad het en sy het steeds gewig gekry. Niemand het geglo dat dit alles was wat sy eet voordat hulle haar in die hospitaal geplaas het nie en haar voedselinname nagegaan het. Hulle het aangedring haar skildklier was goed, want sy het 'n normale TSH , T4 en T3 gehad. Toe ons haar omgekeerde T3 gekontroleer het, en dit was meer as 800 en haar leptien was 75. Ons het haar metaboliese tempo nagegaan en dit was 45% onder normaal. Dieet alleen sou natuurlik nooit met so 'n pasiënt werk nie.
Toksiene soos bifenyl-A kan ook die tiroïed reseptore oral in die liggaam blokkeer, behalwe vir die pituïtêre, wat verskillende reseptore het. As gevolg van die alomteenwoordige aard van hierdie gifstowwe glo ek dat almal 'n relatiewe tekort aan skildklieraktiwiteite het wat nie deur die TSH opgespoor word nie. Mense blameer voedsel inname en gebrek aan oefening vir die vetsug probleem in hierdie land, maar ek dink 'n groot probleem is die tiroïed-ontwrigende toksiene, sowel as stres.
Daarbenewens word dieet getoon om nie net die T4-tot-T3 omskakeling te verlaag nie, maar ook die omgekeerde T3 te verhoog, maar dit word ook getoon dat die aantal perifere skildklierreseptore verminder - maar weer nie in die pituïtêre nie - so dieselfde hoeveelheid skildklier het minder effek, maar die TSH is onveranderd. Dit illustreer die belangrikheid van kliniese en teikenweefselassessering in die bepaling van algehele skildklieraktiwiteit in 'n individu. Ook, vroue het minder tiroïed reseptore as mans, wat hulle meer sensitief maak vir klein afname in serumvlakke van tiroïedhormone.
Mary Shomon: Gaan jy ook vas met glukose- en insulienvlakke, en / of doen glukosetoleransie toetse met jou pasiënte wat oorgewig is en probleme ondervind om gewig te verloor?
Kent Holtorf, MD: Ons doen vas glukose en vas insulien, sowel as Hemaglobin A1C (HA1C) toetse, om te kyk vir relatiewe insulien weerstand , nie net kyk na die gewone "normale." Nog 'n belangrike laboratorium te kry is seks hormoon bindende globulien (SHBG). Dit word gestimuleer in die lewer in reaksie op skildklierhormoon en estrogeen, dus dit kan 'n nuttige merker vir weefselvlak van skildklier wees.
In 'n premenopousale vrou moet die vlak bo 70 wees. Indien nie, is dit 'n goeie aanduiding dat daar lae weefselvlakke van skildklier is. Dit is veral waar as die vrou op die mondelinge tiroïedvervanging is, omdat - as gevolg van die eerste pas metabolisme - haar lewer baie hoër skildkliervlakke sal hê as die res van die weefsel. Dus, as SHBG laag is, is die res van die liggaam lae tiroïed.
(Nota: Hierdie toets is nie nuttig as 'n vrou op die oordraagbare oestrogeenvervanging is nie, want dit sal kunsmatig verhoog SHBG as gevolg van hoë estrogeenvlak in die lewer. Die toets is egter korrek vir vroue wat transdermale estrogeenpreparate gebruik.)
Diabetes en polisistiese ovariumsindroom (PCOS) onderdruk ook SHBG, as gevolg van die onderdrukte intrasellulêre T3-vlakke wat in hierdie toestande gesien word. As u ook u SHBG toets voordat u skildkliervervanging aangaan en min verandering met behandeling sien, is dit 'n aanduiding dat u skildklier weerstand het. U wil ook die volgende kontroleer:
- insulienagtige groeifaktor 1 (IGF-1)
- insulienagtige groeifaktor bindende proteïen 3 (IGFBP3)
- dehidiopiandrosteroon (DHEA)
- testosteroon
- luteïniserende hormoon (LH)
- follikelstimulerende hormoon (FSH)
- urinêre jodium
- kortisol
- adrenokortikotropiese hormoon (ACTH)
- C-reaktiewe proteïen (CRP) - inflammasie verminder TSH en verhoog rT3
- homosisteem - 'n merker vir lae tiroïed en lae B-vitamiene
- lipiede - hoë cholesterol is 'n merker vir lae tiroïed en hoë trigliseriede is 'n merker vir insulienweerstand
- yster en ferritien - ferritien word benodig om tiroïed te aktiveer, soveel simptome dat mense aan anemie met lae ferritien toeskryf, is eintlik as gevolg van lae weefsel tiroïed aktivering
- vitamien D - moet groter as 80 wees
- skildklierperoksidase teenliggaampies (TPO) en antithiroglobulien teenliggaampies - 'n Interessante studie het skildklierbiopsies in mense wat moeg was en gevind het dat, ten spyte van geen bewyse van TPO- of antithiroglobulien teenliggaampies, die meeste skildklierontsteking gehad het en simptomaties op skildkliervervanging gereageer het selfs deur die skildklier vlakke was in die normale omvang
- serotonienvlak - daar is dikwels 'n lae of lae normale serotonienvlak met lae tiroïed omdat serotonienproduksie onderdruk word met lae tiroïed en antidepressante sal dikwels nie werk as T3 vlakke suboptimaal is nie.
Gedeprimeerde pasiënte sal oor die algemeen 'n lae-normale TSH en 'n hoë-normale T4 hê, 'n hoë- of hoë-normale omgekeerde T3 en 'n lae-normale T3. Baie dokters sal die TSH en T4 kontroleer en vermoed dat die pasiënt hoë-normale skildklier is (gebaseer op die lae-end TSH en hoë-end T4), maar hulle het eintlik baie lae sellulêre T3-vlakke (soos getoon deur hul lae T3 / rT3-verhoudings) . Hierdie pasiënte reageer dikwels baie goed op T3-aanvulling. Om voorskrif natuurlike serotonien óf mondelings of deur inspuiting te gee, kan ook baie effektief wees in behandelingsbestande pasiënte (diegene wat nie reageer of swak reageer op medikasie nie) sonder die gewone newe-effekte van antidepressante.
Mary Shomon: As iemand verhoogde bloedsuiker het wat insulienweerstand aandui - maar nie volle diabetes nie - plaas jy dit op Glucophage (metformin) voorkomend?
Kent Holtorf, MD: Ja, dit maak nie sin om te wag totdat iemand diabetes het om metformien of ander intervensies te gebruik nie. Ons gebruik ook aanvullings, ons gunsteling is GlucoSX. Terwyl metformien die steunpilaar vir insulienweerstand was, het ons gewoonlik metformien omgeslaan en reguit na Byetta en Symlin gegaan, weens die veel groter potensiaal vir gewigsverlies.
Mary Shomon: Baie skildklier pasiënte het my gevra oor die HCG (menslike chorioniese gonadotropien) behandeling vir gewigsverlies, insluitend voorskrif inspuitings en sublinguals, en oor-die-toonbank homeopatiese sublinguele vorme van HCG. Ek het persoonlik 'n aantal vroue ontmoet wat hipotiroïed was, meer as 200 kg geweeg, en het HCG-behandelings aangegaan en 25 of meer pond verloor tydens 'n 40-dae kursus van HCG-behandeling. Ek weet al hoe meer dokters wat dit begin gebruik. Wat is jou gedagtes hieroor as 'n gewigsverlies behandeling opsie?
Ons het HCG effektief vir baie vroue gevind. Ons het bevind dat HCG-inspuitings voorskrif baie effektief is as sublinguale HCG- of HCG-ys. Ook omdat jy 'n veel hoër dosis sublingueel en transdermaal moet gee - as gevolg van die verminderde absorpsie - is dit baie goedkoper om as 'n klein subkutane inspuiting te doen.
Kent Holtorf, MD is stigter van die Holtorf Medical Group in Kalifornië.
> Bronne:
> Holtorf, MD, Kent. Onderhoud met Mary Shomon. Oktober 2009.
> Leibel RL, Hirsch J. "Verminderde energiebehoeftes by verminderde-vetsugtige pasiënte." Metabolisme. 1984 Februarie; 33 (2): 164-70. Aanlyn.