Jou Gids tot Voorbestaande Voorwaardes en die Reëls wat jou beskerm
Baie Amerikaners het gesondheidsverwante probleme wat versekeringsmaatskappye kan definieer as vooraf bestaande toestande . 'N Voorafgaande toestand is 'n gesondheidsprobleem wat bestaan voordat jy aansoek doen om 'n gesondheidsversekeringspolis of om 'n nuwe gesondheidsplan in te skryf.
Aan die einde van die dag is privaat versekeringsmaatskappye en gesondheidsplanne besighede wat op hul finansiële onderste lyn fokus.
Dit is dus in hulle beste belang om mense met voorafbestaande omstandighede uit te sluit, 'n wagtydperk op te lê voordat dekking begin met of hoër premies en uitgawes om mense te bedek met bestaande toestande, aangesien daardie mense geneig sal wees om koste die versekeraar meer in eise uitgawes. Maar sulke bepalings is ongewild, en maak dit moeiliker vir mense om gesondheidsdekking te verkry. Daarom het verskeie staats- en federale regulasies hierdie probleem in die meeste versekeringsmarkte gereguleer.
'N Voorafgaande toestand kan iets so algemeen wees soos hoë bloeddruk of allergieë, of so ernstig soos kanker, tipe 2-diabetes , of asma- chroniese gesondheidsprobleme wat 'n groot deel van die bevolking affekteer.
Voor 2014, in die meeste lande , kan 'n individuele markgesondheidsplan (die soort wat jy self koop, in teenstelling met die verkryging van 'n werkgewer) die dekking weier vir enigiets wat verband hou met jou bestaande toestand, jou hoër premies hef op grond van jou mediese geskiedenis , of selfs jou aansoek geheel en al verwerp.
En as jy in 'n werkgewer se plan ingeskryf het, het jy potensiële wagtydperke vir voorafbedoelde toestand dekking gekonfronteer as jy nie deurgaans dekking gehad het voordat jy in die nuwe plan ingeskryf het nie.
Die bekostigbare versorgingswet en voorafgaande voorwaardes
Een van die kenmerke van die Wet op Pasiëntbeskerming en Bekostigbare Sorg in Maart 2010, was die uitskakeling van voorafbepaalde voorwaardevereistes wat deur gesondheidsplanne opgelê is.
Effektief vanaf September 2010, kan kinders onder die ouderdom van 19 met voorafgaande toestande nie toegang tot hul ouers se gesondheidsplan ontken word nie en versekeringsmaatskappye kon nie meer bestaande toestande uitsluit van 'n kind se gesondheidsdekking nie.
En met ingang van Januarie 2014 moes alle nuwe gesondheidsplanne (beide op en uitruil ) gewaarborg word, wat beteken dat voorafgaande omstandighede nie meer in aanmerking geneem kan word wanneer 'n aansoeker inskryf nie. Premies kan slegs wissel afhangende van ouderdom, poskode, tabakgebruik en familie grootte. So 'n persoon in die middel van kanker behandeling sal betaal dieselfde premie as hul eendag buurman wat heeltemal gesond is, en die kanker behandelings sal gedek word deur die nuwe gesondheidsplan.
Later in hierdie artikel gaan ons kyk na moontlike veranderinge onder die Trump Administrasie. Maar eers, laat ons kyk hoe die bestaande toestande behandel is voordat die ACA se hervormings van krag geword het:
Die Pre-ACA Voorbestaande Voorwaarde Uitsluiting
Pre-ACA, 'n bestaande toestand kan jou gesondheidsversekeringsdekking beïnvloed. As u om versekering in die individuele mark aansoek doen, sal sommige gesondheidsversekeringsmaatskappye u voorwaardelik aanvaar deur 'n voorafbepaalde voorwaarde vir uitsluiting van die tydperk, of 'n volledige uitsluiting op die bestaande toestand te gee.
Alhoewel die gesondheidsplan u aanvaar het en u maandelikse premies betaal het, sou u nie dekking gehad het vir enige versorging of dienste wat verband hou met u voorafgaande toestand nie. Afhangende van die polis en die staat se versekeringsregulasies, kan hierdie uitsluiting tydperk van ses maande tot 'n permanente uitsluiting wissel.
Individuele markplanne
Byvoorbeeld, Lori was 'n 48-jarige vryskutskrywer wat gesondheidsdekking in die individuele ACA-mark verkry. Sy het hoë bloeddruk wat goed beheer word op twee medikasie. Sy het besluit om haar eie gesondheidsversekering te koop wat dwelmbedekking ingesluit het.
Die enigste bekostigbare gesondheidsplan wat sy kon kry, het 'n uitsluitingstydperk van 12 maande vir haar hoë bloeddruk gehad. Vir die eerste 12 maande van haar beleid is alle eise (insluitend doktersbesoeke en medisyne) wat verband hou met haar hoë bloeddruk, geweier. Maar binne die eerste dekade van die dekking het sy ook die griep- en urienweginfeksie, wat albei heeltemal bedek was omdat hulle nie voorafgaande toestande was nie.
Alhoewel tydelike voorafbepaalde voorwaarde-uitsluitingstydperke gebruik is, was dit ook algemeen om permanente vooraf bestaande toestand uitsluitings in die individuele gesondheidsversekeringsmark te sien. Onder hierdie uitsluitings sal die voorafgaande toestand nooit deur die plan gedek word nie. 'N Persoon wat 'n arm in 'n sneeuongeluk in sy tienerjare gebreek het en uiteindelik met 'n titaniumstaaf in sy arm was, kon later 'n plan in die individuele mark aangebied word, maar met 'n permanente uitsluiting op enigiets wat verband hou met die "interne fiksasie" (dws die staaf en enige bykomende hardeware) in sy arm.
Teen die tyd dat die ACA ingestel is, is bestaande toestande-uitsluitings minder algemeen, en die verhogings van die onderskrywingsgraad het hul plek gereeld geneem. So in die voorbeeld van Lori hierbo sou 'n gesondheidsversekeringsmaatskappy ingestem het om Lori ten volle te dek (insluitende haar hipertensie), maar met 'n premie wat 25% of 50% hoër was as die standaardkoers vir iemand wat haar ouderdom het.
Noudat die ACA geïmplementeer is, is bestaande toestande nie meer 'n faktor in prysbepaling of subsidiëring nie, en versekeringsaansoeke vra nie meer oor mediese geskiedenis wanneer mense inskryf nie.
Werkgewergeborgde planne
As u versekering by u werk kry , afhangende van u werkgewer en die gesondheidsplanne wat aangebied word, het u moontlik 'n bestaande uitsluitingstydperk gehad. Die uitsluitingstydperk was egter beperk tot 12 maande (18 maande indien u laat in die gesondheidsplan ingeskryf het) en slegs toegepas op gesondheidstoestande waarvoor u die behandeling in die 6 maande voor u ingeskryf het in die gesondheidsplan (hierdie verbeterde beskermings onder werkgewer Gesonde gesondheidsplanne is te danke aan HIPAA, hieronder bespreek).
Byvoorbeeld, 34-jarige Mike het 'n nuwe werk gekry nadat hy vir bykans 'n jaar werkloos en onversekerde was. Sy nuwe maatskappy het toegelaat dat werknemers aan die einde van die eerste betaaldatum deelneem aan sy gesondheidsplan. Mike het ligte asma gehad en het 'n kniebesering opgedoen terwyl hy in sy 20's was. Maar in die ses maande voor die tyd wat hy in sy werkgewer se gesondheidsplan ingeskryf het, het hy geen dokterbesoek gehad nie en het hy geen medikasie geneem nie. Hy was dus nie onderworpe aan enige uitsluitingsperiode vir sy voorafgaande voorwaardes nie. Kort nadat hy begin werk het, het sy asma versleg, maar hy was ten volle bedek vir al sy asma-verwante sorg omdat dit nie as 'n bestaande toestand beskou is nie, aangesien hy nie in die ses maande voor die inskrywing daarvoor behandel is nie. in sy werkgewer se plan.
Noudat die ACA geïmplementeer is, maak dit nie meer saak of Mike dekking gehad het voordat hy by sy nuwe werkgewer se plan aangesluit het nie, of hy die behandeling van mediese toestande gedurende die maande voor die toetrede tot die plan gesoek het. manier.
HIPAA en kredietwaardige dekking
In 1996 het die Kongres die Wet op Gesondheidsversekerings- en Aanspreeklikheidsverpligtinge (HIPAA) geslaag, 'n wet wat aansienlike beskerming bied vir jou en jou familielede, veral as jy in 'n plan wat deur 'n werkgewer aangebied word, inskryf. Hierdie beskerming sluit in:
- Limiete op die gebruik van vooraf bestaande toestand uitsluitings in werkgewer-geborgde gesondheidsplanne.
- Voorkom dat werkgewer-geborgde gesondheidsplanne van u diskrimineer deur u dekking te weier of u meer te dekking vir dekking gebaseer op u of 'n familielid se gesondheidsprobleme.
- Waarborg gewoonlik dat indien u gesondheidsversekering koop, u dekking kan hernu, ongeag enige gesondheidstoestande in u gesin.
Alhoewel HIPAA nie in alle situasies van toepassing is nie, het die wet dit vir mense makliker gemaak om van een gesondheidsplan vir werkgewers na 'n ander oor te skakel, ongeag die bestaande toestande.
En hoewel HIPAA-beskerming nie uitgestrek het tot privaat individuele markdekking nie, het sommige state regulasies aangeneem wat HIPAA-subsidiërende individue toegelaat het om gegarandeerde uitreiking in die individuele mark te koop. (HIPAA-in aanmerking kom beteken dat die persoon ten minste 18 maande kredietwaardige dekking het sonder 'n gaping van meer as 63 dae, en die mees onlangse kredietwaardige dekking was onder 'n werkgewer-geborgde plan, 'n regeringplan of 'n kerkplan, en die individu moet COBRA uitgeput hê as dit beskikbaar was en kan nie in aanmerking kom nie vir Medicare of Medicaid).
Maar in die meeste lande, voor 2014, as HIPAA-subsidiërende individue hul eie gesondheidsversekering moes aankoop en bestaande toestande gehad het, was hul enigste opsie vir gewaarborgde uitgawes die staatsrisiko met hoë risiko .
Alhoewel die Trump Administrasie en Republikeine in die Kongres probeer het om die ACA in 2017 te herroep en te vervang, en die kursus kan voortgaan as hulle die Republikeinse meerderhede in die Kongres ná die 2018-verkiesings behou, sal die ACA-herroeping nie 'n impak op HIPAA hê nie, wat byna twee dekades die ACA voorspel. .
Betaalbare dekking
'N Belangrike kenmerk van HIPAA staan bekend as kredietwaardige dekking . Betaalbare dekking is die gesondheidsversekeringsdekking wat u gehad het voordat u in u nuwe gesondheidsplan ingeskryf het, solank dit nie deur 'n tydperk van 63 of meer dae onderbreek is nie. Die hoeveelheid tyd wat u 'n "kredietwaardige" gesondheidsversekeringsdekking het, kan gebruik word om 'n voorafbepaalde voorwaarde-uitsluitingstydperk in u nuwe werkgewer-geborgde gesondheidsplan te vergoed, voordat die ACA die bestaande toestandsuitsluitingstydperke uitgeskakel het.
Die onderste reël: As u ten minste 18 maande gesondheidsdekking by u vorige werk gehad het en u sonder 'n pouse van 63 dae of meer in u nuwe werkgewer-geborgde gesondheidsplan ingeskryf het, kon u nuwe gesondheidsplan u nie aan 'n vooraf- bestaande toestand uitsluiting. Hierdie verbruikersbeskerming was reeds voor die ACA, en pogings om die ACA te herroep en te vervang, sal nie hierdie bepaling beïnvloed nie, aangesien dit deel van HIPAA eerder as die ACA is.
Byvoorbeeld, Greg het besluit om werk te verander vir beter bevorderingsgeleenthede. Hy het gewerk met 'n rekruteur en het 'n nuwe werk gekry, wat hy twee weke begin het nadat hy van sy vorige posisie afgetree het. Sy nuwe werk het soortgelyke gesondheidsversekering aangebied, beskikbaar na die eerste maand se werk, en hy het in 'n gesinsplan ingeskryf. Alhoewel Greg goeie gesondheid gehad het, het sy vrou tipe 2-diabetes gehad en een van sy kinders het asma gehad.
Greg het vir 2 jaar vir sy vorige maatskappy gewerk, waartydens sy familie onder die werkgewer se plan gedek was. Hy het geen dekking gehad gedurende die twee weke wat hy tussen werk gehad het nie, en vir die eerste maand van sy nuwe werk, maar sy onverwagte duur was minder as 63 dae. Dus, ten spyte van die voorafgaande gesondheidstoestande in sy familie, kon Greg se gesondheidsplan nie 'n voorafbepaalde voorwaarde vir uitsluiting van die tydperk oplê nie.
Noudat die ACA geïmplementeer is, kan Greg se werkgewer nie vooraf bestaande kondisies wagperiodes op enige nuwe enrollees oplê nie, ongeag hul mediese geskiedenis of gesondheidsversekeringsgeskiedenis.
Voorbestaande Voorwaardes en die Trump Administrasie
President Trump het 'n belofte gekry om die ACA te herroep en te vervang. Hy het die amp met 'n Republikeinse meerderheid in beide die Huis en die Senaat aangeneem, en die Republikeinse regters het gedwing om ACA-herroeping regdeur die Obama-administrasie se ampstermyn.
Maar sodra die realiteit van herroeping binne bereik was, kon Republikeinse leiers in die Kongres nie genoeg steun behaal om enige ACA-herroepingsrekeninge wat in 2017 oorweeg is, te slaag nie . Die Huis het die Amerikaanse Wet op Gesondheidsorg geslaag om dele van die ACA te herroep, maar Verskeie weergawes van die wetsontwerp versuim het om in die Senaat te slaag, sodat die maatreël nooit verorden is nie.
Die ACA is nie herroep nie
Teen die begin van 2018 was die enigste bepaling van die ACA wat herroep is die individuele mandaatboete. Hierdie herroeping tree eers in 2019 in werking. Mense wat in 2018 onversekerde is, is steeds onderhewig aan 'n boete, maar diegene wat onverzekerd in 2019 en daarbuite, sal nie 'n boete ondervind nie, tensy hul staat een implementeer (Massachusetts het reeds 'n individuele mandaat voor die ACA gehad; DC is naby aan die implementering van een, en verskeie ander state kan ook volg).
Sommige van die ACA se belastings (die mediese toestelbelasting, die Cadillac-belasting, en die gesondheidsversekeringsbelasting) is vroeg in 2018 onder die volgehoue begrotingresolusie vertraag, maar is nie herroep nie.
En al die ACA se verbruikersbeskerming, insluitend die bepalings wat verband hou met voorafgaande voorwaardes, is vanaf 2018 ongeskonde. In werklikheid was dit besig om te huil oor vooraf-bestaande toestand bekommernisse wat die ACA-herroepingspogings in 2017 gedoem het, met miljoene mense kontak met wetgewers en uitdruklike bekommernisse dat verswakking of herroeping van die ACA sal ons terugbring na die dae van vooraf bestaande toestand uitsluitings en indringende mediese geskiedenisvrae oor gesondheidsversekeringsaansoeke.
Planne wat vooraf bestaande toestande uitsluit, kan in 2018 en verder voorkom
Die ACA is tans intakt en groot wetgewende pogings om dit te herroep en te vervang, is grotendeels in die wiele gery. Dit sal waarskynlik die geval bly tot na die middel van 2018, en die toekoms van sulke wetgewing hang grootliks af van die politieke samestelling van die Kongres na die midterm.
Maar die Trump Administrasie is besig om nuwe regulasies te implementeer wat nie-ACA-voldoenende gesondheidsdekking meer toeganklik sal maak. Dit sluit in assosiasie gesondheidsplanne vir klein besighede en eenmansake, en korttermyn gesondheidsplanne vir individue.
Met uitgebreide toegang tot assosiasie gesondheidsplanne, wat deur die Trump Administrasie vroeg in 2018 voorgestel is , kan klein groepe en selfstandige individue dekking kry onder groot groepreëls wat baie meer ontspanne is as kleingroep- en individuele markreëls ten opsigte van die nakoming van die ACA. In terme van voorafgaande voorwaardes moet groot groepplanne nie dekking insluit vir al die ACA se noodsaaklike gesondheidsvoordele nie . Groot groep versekeraars kan premies op die mediese geskiedenis van die groep baseer, wat nie op die individuele of klein groep markte toegelaat word nie. .
En as die voorgestelde regulasies vir korttermyn-gesondheidsplanne gefinaliseer word, kan versekeraars begin met korttermynplanne (verkoop reeds Julie 2018) met dekkingstydperke van tot 364 dae. Hierdie definisie tot en met 364 dae is reeds voor 2017 op federale vlak gebruik, maar die Obama-administrasie het die definisie verander sodat korttermynplanne nie langer as drie maande kon duur nie (die Obama Admin-reël is gefinaliseer in 2016, maar het nie tot 2017 in werking getree nie).
Dit is belangrik omdat korttermynplanne altyd van die ACA se reëls uitgesluit is. Hulle kan en maak basiese aanspreeklikheid vir mediese geskiedenis, en hulle is geneig om dekens uitsluitings te hê vir enigiets wat verband hou met 'n bestaande toestand. Om mense toe te laat om hierdie planne vir byna 'n volle jaar te hou, sal beteken dat meer mense dekking sal hê onder planne wat nie bestaande toestande dek nie. Dié planne sal natuurlik net 'n beroep op gesonde mense hê, wat siekers in die ACA-versekeringspolis verlaat. Dit sal op sy beurt premies in die ACA-ooreenstemmende mark verhoog. Maar die ACA-ooreenstemmende planne sal voortgaan om bestaande voorwaardes te dek.
Selfs voor die Obama-administrasie korttermynplanne tot drie maande beperk het, het sommige state hulle glad nie toegelaat nie, en ander lande het hulle tot ses maande beperk. Maar ongeag die beskikbaarheid, word mense wat korttermynversekering koop, nie in die oë van die ACA as versekerd beskou nie. Korttermyn-gesondheidsversekering is nie 'n minimum noodsaaklike dekking nie , sodat mense wat korttermynplanne gebruik, onderhewig is aan die individuele mandaatboete van die ACA. Maar daardie boete sal nie meer vanaf 2019 van toepassing wees nie, aangesien dit voorwaardelik herroep is as deel van die GOP-belastingrekening. Alhoewel sommige mense voor 2017 van korttermynplanne weggesny het omdat hulle die ACA se individuele mandaatboete wou vermy, sal die aansporing nie meer vanaf 2019 van toepassing wees nie.
Om duidelik te wees, sal mense steeds toegang hê tot individuele markdekking, wat die ACA se voorafbepaalde toestandbeskerming insluit. Maar nou dat die wetgewende pogings om die ACA te herroep, op die terugbrander geplaas is, werk die Trump Administrasie om die reëls deur middel van regulatoriese optrede te verslap.
Bronne:
> Departement van Gesondheid en Menslike Dienste, HIPAA. en HealthCare.gov, HIPAA-Qualified Individual.
> Departement van Arbeid. Definisie van "Werkgewer" ingevolge Artikel 3 (5) van ERISA-Vereniging Gesondheidsplanne . Voorgestelde Januarie 2018.
> Departemente van die Tesourie, Arbeid en Gesondheid en Menslike Dienste. Korttermyn, Beperkte Duurversekering . Voorgestelde Februarie 2018.
> HealthCare.gov, lees die bekostigbare sorgwet.
> Kaiser Family Foundation, Health Insurance Market Reforms: Gewaarborgde Uitgawe . Junie 2012.
> Kaiser Familie Stigting, Nie-Groep Dekking vir HIPAA-Geskikte Individue, Junie 2012.